CENIPA publicó el informe final del incidente grave del Boeing 737 MAX de GOL en el Rio de Janeiro con una camioneta de mantenimiento.
Después de seis meses de un incidente que pudo ser catastrófico para la aviación brasileña, el ente encargado en Brasil de las investigaciones CENIPA, hizo público el informe final del incidente.
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Informe final del incidente grave de GOL Boeing 737 MAX en Rio
El 12 de febrero de 2025, un avión Boeing 737-8 MAX, con matrícula PS-GPP, de la aerolínea Gol Linhas Aéreas Inteligentes, experimentó un incidente grave durante las operaciones en el Aeropuerto Internacional de Galeão, en Río de Janeiro. La aeronave, que se disponía a despegar por la pista 10, colisionó con un vehículo de mantenimiento de luces que se encontraba en la misma pista. El impacto, ocurrido durante la carrera de despegue, causó daños menores en el avión y la destrucción del vehículo. Afortunadamente, no hubo víctimas mortales, aunque los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. La tripulación y los 103 pasajeros salieron ilesos.
Detalles del Accidente:
- Fecha y Hora: 12 de febrero de 2025, 01:08 UTC.
- Ubicación: Aeropuerto Internacional de Galeão – Antônio Carlos Jobim, Río de Janeiro, RJ.
- Operadores: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
- Aeronaves: Boeing 737-8 MAX.
- Matrícula: PS-GPP.
- Daños a las Aeronave: El avión sufrió daños significativos en múltiples sistemas, incluyendo el sistema hidráulico, de aire acondicionado, de combustible, de gas inerte y del tren de aterrizaje. El fuselaje también sufrió daños, incluyendo una deformación y un agujero.
- Víctimas: Los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. La tripulación y los pasajeros salieron ilesos.
Resumen del vuelo
El vuelo era un transporte aéreo regular de pasajeros de Gol Linhas Aéreas Inteligentes con destino al Aeropuerto Pinto Martins de Fortaleza, CE. La aeronave transportaba a 6 tripulantes y 103 pasajeros. El despegue se inició aproximadamente a las 01:08 UTC. Durante la carrera de despegue, la aeronave colisionó con un vehículo de mantenimiento de luces que estaba detenido en el centro de la pista 10.
Hallazgos de la investigación
La causa principal del incidente fue la falta de conciencia situacional y la coordinación deficiente en la torre de control. Los controladores y el supervisor no percibieron ni tomaron las medidas adecuadas para evitar la colisión.
El informe final de la investigación reveló una serie de hallazgos significativos que van más allá del incidente en sí. Se confirmó que la tripulación de vuelo y los controladores de tráfico aéreo contaban con certificaciones y habilitaciones válidas. Las condiciones meteorológicas eran favorables y no se encontraron anomalías técnicas en las ayudas a la navegación o en los equipos de comunicación.
Sin embargo, se identificaron fallas críticas en los procedimientos y la cultura operativa que contribuyeron directamente al accidente. La investigación encontró que el supervisor de la torre de control estaba distraído con su teléfono móvil y no supervisó las acciones de los controladores. Además, existía una cultura de grupo informal que toleraba comportamientos inseguros, como el uso de teléfonos personales y conversaciones no operacionales durante el servicio.
Se concluyó que la recurrencia de fallos operacionales, a pesar de eventos similares anteriores, demostró la ineficacia de las medidas correctivas. Esto indicó debilidades en la cultura organizacional para reforzar positivamente una cultura de seguridad.
Factores contribuyentes
La investigación identificó los siguientes factores contribuyentes, que se resumen en el informe como deficiencias en la supervisión, la cultura de grupo, la dinámica de equipo, la memoria, la percepción, el proceso de toma de decisiones y los procesos organizacionales:
- Supervisión (ATS): El supervisor no prestó atención a las actividades de los controladores de turno, ya que estaba usando su teléfono celular, lo que lo desvió de su deber de supervisión continua. Además, adoptó una postura pasiva durante y después de la emergencia. Se encontró que tenía una interpretación errónea de sus responsabilidades, creyendo que su función de supervisión terminaba después de un horario específico, lo que lo eximió de la responsabilidad de abortar el despegue o apoyar a los otros controladores.
- Cultura de grupo: Un clima de excesiva informalidad, con tolerancia al uso de teléfonos móviles y conversaciones no operacionales, normalizó comportamientos incompatibles con la seguridad operacional. Esto debilitó las barreras defensivas y fomentó la repetición de errores.
- Cultura organizacional: La recurrencia de fallas operacionales, incluso después de eventos similares, y la baja efectividad de las acciones correctivas adoptadas revelaron debilidades en la cultura organizacional. La tolerancia a comportamientos que no cumplen con las normas, como el uso de teléfonos celulares y la falta de uso de auriculares, apuntó a deficiencias en los mecanismos institucionales para reforzar una cultura de seguridad.
- Dinámica de equipo: Se observaron fallas en la interacción entre los miembros del equipo de la torre de control, caracterizadas por la ausencia de apoyo del supervisor, confusión entre los controladores después de la colisión e ineficiencia en la gestión de tareas.
- Memoria: La omisión del barrido visual de la pista y la verificación de la pantalla de bloqueo en el sistema TATIC evidenciaron fallos de memoria relacionados con la ejecución de procedimientos de rutina.Estos lapsos se vieron exacerbados por las distracciones.
- Percepción: La incapacidad de percibir el vehículo en la pista indicó un deterioro en la conciencia situacional de los controladores, lo que facilitó la continuación de un procedimiento operacional incorrecto.
- Proceso de toma de decisiones: La decisión de mantener la autorización de despegue, incluso después de que el controlador recordó la presencia del vehículo, evidenció un fallo en el proceso de toma de decisiones, que fue incompatible con los principios de seguridad de vuelo.
- Procesos Organizacionales: A pesar de las medidas de mitigación tomadas previamente para incidentes similares, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró su ineficacia. El informe indicó que las organizaciones a menudo tratan los síntomas en lugar de las causas estructurales de los problemas, lo que perpetúa las fallas y socava el ciclo de mejora continua.
En cuanto a las recomendaciones, se emitió una para difundir las lecciones aprendidas de esta investigación a los operadores de aeródromos de clase III y IV, con el fin de compartir los riesgos identificados en eventos internos y promover la seguridad operacional. Inmediatamente después del incidente, se tomaron medidas como la remoción de los controladores de tráfico aéreo involucrados de sus funciones operacionales y la provisión de apoyo psicológico.
Recomendaciones y descubrimientos de la investigación
Se emitió una recomendación formal a la Dirección General del Departamento de Control del Espacio Aéreo (DECEA). El objetivo es que esta recomendación sea difundida a todos los operadores de aeródromos de clase III y IV. La intención es compartir las lecciones aprendidas de esta investigación, así como los riesgos identificados durante eventos internos, para fortalecer la seguridad operacional y evitar que situaciones similares se repitan.
- Remoción del personal: Inmediatamente después del incidente, los controladores de tráfico aéreo y el supervisor involucrados fueron removidos de sus funciones operacionales y se les prohibió temporalmente realizar tareas relacionadas con el control de tránsito aéreo.
- Apoyo psicológico: El personal involucrado recibió apoyo psicológico para mitigar el impacto emocional del evento.
- Monitorización de la seguridad: Se llevó a cabo un seguimiento de las reuniones de información operacional del equipo de la torre de control de Galeão.
- Capacitación y concientización: El tema de «incursión en la pista» fue presentado al personal operativo. Se reforzaron las mejores prácticas para la comunicación por radio, el uso de audífonos y la atención a las responsabilidades operacionales. El informe enfatiza la necesidad de combatir comportamientos informales, como el uso de teléfonos personales, que afectan la seguridad.
- Evaluación de procesos: El informe señaló que, a pesar de las medidas de mitigación adoptadas en el pasado, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró la ineficacia de dichas acciones. Esto reveló la necesidad de revisar y fortalecer las estrategias organizacionales para mejorar la cultura de seguridad y la gobernanza de los procesos críticos. El análisis de los procesos organizacionales sugiere que las organizaciones tienden a abordar los síntomas de los problemas en lugar de sus causas estructurales, lo que perpetúa las fallas y socava la mejora continua.
