Informe sobre el accidente de Tame en Cuenca

Pasó 1 año y 3 meses desde el accidente de Tame en la capital de Azuay para al fin, al menos de manera preliminar y parcial, conocer el informe sobre el accidente de Tame en Cuenca, aunque por ahora solo se tiene información sobre las causas probables que generaron este evento.

Informe Final

Antecedentes

Fue un día 28 de abril 2016 cuando el vuelo EQ-173 operado en un avión Embraer 190 matrícula HC-COX, número de serie 19000372 y con año de fabricación 2010, iniciaba su procedimiento de aproximación a la ciudad de Cuenca desde Quito. Ha eso de las 07:50 la torre de control de Cuenca autorizaba el aterrizaje de este vuelo bajo condiciones limitadas por clima en la pista 23 (sentido norte a sur).

El METAR de ese día en Cuenca mostraba lluvia ligera sobre la estación y visibilidad reducida de 8 kilómetros, aunque horas antes la lluvia había sido más intensa. Previo al aterrizaje de Tame, unos 20 minutos antes, un vuelo de LATAM Airlines Ecuador operado en Airbus A319 había aterrizado sin aparente inconvenientes o al menos que se hayan hecho públicos.

A las 07:51 el avión topa ruedas en una pista contaminada y que en varias ocasiones había tenido reporte de “patinadas” o de una eficacia de frenado reducida o pobre por varios vuelos, aerolíneas y tipo de aeronaves, pese a que recientemente había sido intervenida con un trabajo de rejuveneciento de pista  que se realizó entre el 6 de febrero y el lunes 8 de ese mismo mes en el 2016.

Tras topar ruedas, el avión recorre la pista de manera normal iniciando procedimientos de frenado en la compleja y corta pista de Cuenca, lo que pasa después, todos lo conocemos.

Foto de www.ubicatv.com

El avión Embraer 190 se detiene en la zona de seguridad tras haber realizado una maniobra donde la aeronave gira en 180 grados quedando su nariz en sentido contrario al que aterrizó, y el informe de manera parcial se lo pudo conocer recién el día sábado 29 de julio de 2017.

Informe sobre el accidente de Tame en Cuenca

Ahora vamos a revisar punto por punto las posibles causas que generaron el accidente según el informe de la JIA – Junta Investigadora de Accidentes y tratar de explicarlo en términos más sencillos para que todas las personas lo entiendan, así no tengan conocimiento alguno de Aviación:

Informe sobre causas probables del accidente de Tame #Embraer190 en #Cuenca en abril del 2016. Pendiente documento completo ✈️ pic.twitter.com/DcZh9cp7Jw

— Nicolás Larenas ✈️ (@n_larenas) July 29, 2017

Causas Probables

• Las condiciones de la pista del aeropuerto de Cuenca que al momento del aterrizaje del avión de TAME se encontraba contaminada con agua y resbalosa.

Un punto crítico y que es sabido en la industria que la pista del Aeropuerto de Cuenca tenía condiciones muy pobres de frenado en condiciones de lluvia, el agua se acumulaba y generaba “patinadas” a los aviones que aterrizaban. Si bien no hay reportes oficiales que se hayan hecho públicos al respecto, varios pilotos pudieron comentarme que sentían estas condiciones en varios tipos de aviones que vuelan a Cuenca. Por este mismo motivo, después del rejuvenecimiento de pista de febrero y el accidente, la pista fue intervenida nuevamente para cambiar su capa asfáltica y mejorar el drenaje, que provocaba importante acumulación de agua en la pista.

• El aterrizaje se realizó luego de una aproximación no estabilizada y con viento de cola.

Una aproximación no estabilizada es cuando el avión no pudo “alinearse” a los parámetros normales que se indican en las cartas de procedimientos de aproximación, esto se puede deber a una mayor velocidad o por ejemplo un tardío inicio descenso y que implique un descenso mayor a los -1000 pies por minuto.

Una aproximación no estabilizada es aquella configuración no deseada de la aeronave que somete a ésta y su tripulación a una presión innecesaria durante una de las fases más críticas del vuelo, reduciendo el

tiempo disponible para completar las listas de chequeo y preparar el aterrizaje, y que puede incurrir en riesgo para la seguridad si no es identificada y controlada por la tripulación. Fuente Flap152.

El Aeropuerto de Cuenca es complicado, pista corta y ubicado en medio de la ciudad.

• La no aplicación del procedimiento Maximum Performance Landing recomendado por el fabricante de la aeronave para aterrizar en pista contaminadas.

Existen un sin fin de llamémoslo, tipos de aterrizajes o configuraciones, donde los pilotos, según el largo de la pista, si esta está mojada, seca o incluso si tiene otro tipo de material como nieve en ella, configurarán los flaps y autobrakes para lograr frenar en el espacio disponible en la pista. Según este punto, los pilotos debieron aplicar una mejor configuración de frenado, bajo las condiciones conocidas. De modo personal,

Factores Contribuyentes

• Las condiciones del vuelo con 1.500 kg más de combustible sobre la cantidad con la que usualmente se realizaba este vuelo.

Indica que el avión estaba volando con una carga mayor a la normal para esa ruta, pero no se indica si en esa oportunidad se incrementó el combustible por posibles contintengias como realización de patrón de espera o aproximación por el mal clima que se conocía al momento de despachar el vuelo.

• La omisión del cálculo de la longitud de la pista necesaria para realizar el aterrizaje usando la información de eficacia de frenado.

Una serie de factores pudieron generar la omisión de este cálculo por parte de la tripulación debido a una sobrecarga de trabajo por los factores anteriores que el informe detalla.

• La decisión de la tripulación de realizar la aproximación final con tres luces rojas y una blanca, utilizando el sistema PAPI, inducida por la información del documento Terminal Information emitido por TAME que autoriza este procedimiento.

Tal como indica, es un procedimiento autorizado, pero sobre todo, normal en Tame. Las luces PAPI es un sistema que indica a los pilotos si su aproximación está muy alta, medio alto, perfecto, medio bajo o muy bajo. Con 3 luces rojas el sistema está indicando que el avión está medio bajo con respecto a la senda de planeo recomendada para ese aeropuerto, pero es normal. Normal al Cuenca tener una pista corta, los procedimientos de las aerolíneas recomiendan topar pista lo más antes mejor, para así tener una mayor superficie de pista para desacelerar el avión.

• La utilización de terminología confusa en el documento Terminal Information, que usaba términos aplicables a la flota Airbus, en lugar de la de Embaer.

Este punto si bien es de entera responsabilidad de la aerolínea, se puede asumir que toda la tripulación Embraer fue correctamente instruida al respecto para diferenciar las diferentes terminologías y términos aplicables a su respectivo avión.

• La decisión de la tripulación de no efectuar la maniobra de aproximación frustrada luego de que se excedió la máxima velocidad vertical permitida y de que aparentemente la visibilidad era limitada luego de que se pasaron lo mínimos.

Una aproximación frustrada es el principal recurso de los pilotos para situaciones de no visibilidad de la pista, algún problema con el avión, interferencia en la pista, aproximación no estabilizada o cualquier situación que pueda generar un riesgo para el vuelo. Se asume que esta información de la JIA se basa en las grabaciones de la caja negra, pero de ser el caso, la tripulación debió haber realizado la aproximación frustrada y volver a intentar el aterrizaje bajo mejores condiciones de los puntos indicados. Los mínimos son una altura que se indica en la carta de aproximación y son el punto crítico donde la tripulación toma la decisión de aterrizar o volver a elevarse.

• La utilización incorrecta de las ayudas para frenado de la aeronave, en este caso las reversas.

No hay mucho que explicar, los aviones en sus motores tienen en modo fácil de explicar, dos potencias, una hacia adelante para despegar y volar y la otra reversa para frenar, la cual redireccionar un porcentaje del flujo de empuje de manera vectorial hacia abajo y adelante. El informe no indica en qué punto no se aplicaron las reversas,  ¿no se activaron, se activaron parcialmente?

• La aplicación del freno de emergencia que inhibe el sistema antiskid

El sistema anti-skid se lo puede comparar al sistema ABS de los autos, el cual ayuda a equiparar la velocidad de rotación de todas las ruedas, este sistema es ayuda para evitar justamente salidas de pista.

• La falta de aplicación de un adecuado gerenciamiento de recursos de la tripulación, particularmente dentro de la cabina de mando.

Esto es parte de lo que se conoce como CRM (Gestión de los Recursos de Cabina), en el cual en términos generales se administra de mejor forma las responsabilidades de cada tripulante durante el vuelo e incluso en tierra a niveles administrativos gerenciales. El CRM se generó tras grabes accidentes aéreos entre los 70s e inicios de los 90s y busca reducir los accidentes por errores humanos de los pilotos principalmente.

• La falta de entrenamiento en el uso de las tablas de cálculo de distancias de pista.

Seguro los pilotos que lean este punto les costará entender que una tripulación con experiencia le falte entrenamiento en el uso de estas tablas. Lo importante aquí y que falta leer el resto de informe es saber cuál fue el cálculo de los pilotos, para determinar así que falló.

Conclusión

Esto es lo que dice la primera información del informe que serían 258 páginas. Tendremos que esperar a tener el documento completo para poder leer más en detalle lo que generó el accidente y la transcripción de los grabadores de voz y datos (cajas negras), ya que estas causas probables y de a modo personal, están enfocadas en un 96% en la responsabilidad de los pilotos y el tema de la pista dejado a un solo punto, siendo que se sabía de los problemas de la misma y que llevaron a un segundo recapeo en el periodo de apenas 3 meses y si la influencia de la pista no habría sido tan importante, no se habría realizado el segundo trabajo.

De lo que se conoce, el avión deberá ser desmantelado tras informe del seguro, donde su reparación sería posible, pero con un elevado costo al Cuenca no contar con un hangar alguno y menos preparado para realizar los trabajos requeridos que serían profundos y requieren de un taller y personal certificado, sin conocer el potencial daño o no en el fuselaje del avión. Otra alternativa que se habría barajado, fue la de volar el avión ferry a Guayaquil para realizar los trabajos de reparación ahí, ya que el avión, bajo supervisión del fabricante, podría haber realizado este vuelo a baja altura y no presurizado.

Vista desde Cerro Turi del Aeropuerto de Cuenca y el Embraer 190 HC-COX en abril de 2017