Bericht über den Tame-Unfall in Cuenca

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Ich passe 1 Jahr und 3 Monate seit Tames Unfall in der Hauptstadt Azuay endlich, zumindest vorläufig und teilweise, Kennen Sie den Bericht über den Tame-Unfall in Cuenca, obwohl es vorerst nur Informationen zu den wahrscheinlichen Ursachen gibt, die dieses Ereignis generiert haben.

Abschlussbericht

ABSCHLUSSBERICHT-HC-COX-TAME-WEB

Hintergrund

Es war ein Tag 28 April 2016 als Flug EQ-173 auf einem Embraer-Flugzeug durchgeführt wurde 190 HC-COX-Registrierung, Seriennummer 19000372 und mit Baujahr 2010, begann von Quito aus sein Anflugverfahren auf die Stadt Cuenca. Über die 07:50 Der Kontrollturm von Cuenca genehmigte die Landung dieses Fluges unter eingeschränkten Wetterbedingungen auf der Landebahn 23 (von Norden nach Süden).

Das METAR für diesen Tag in Cuenca zeigte leichten Regen über der Station und eine eingeschränkte Sicht auf 8 Kilometer, obwohl Stunden zuvor der Regen intensiver gewesen war. Vor Tames Landung, etwas 20 Minuten vorher, ein Flug von LATAM Airlines Ecuador, der mit einem Airbus A319 durchgeführt wurde, ohne offensichtliche Probleme gelandet war oder zumindest veröffentlicht wurde.

Bei 07:51 el avión topa ruedas en una pista contaminada y que en varias ocasiones había tenido reporte de «patinadas» o de una eficacia de frenado reducida o pobre por varios vuelos, Fluggesellschaften und Flugzeugtypen, trotz der Tatsache, dass sie kürzlich mit einer Arbeit interveniert worden war Verjüngung verfolgen was dazwischen stattfand 6 Februar und Montag 8 des gleichen Monats in 2016.

nach Radschlägen, Das Flugzeug fährt normal über die Piste und leitet Bremsvorgänge auf der komplexen und kurzen Piste von Cuenca ein, was passiert als nächstes, wir alle kennen ihn.

Der Embaer 190 von Tame bis Meter vom Verlassen des Umkreises des Flughafens Cuenca
Foto von www.ubicatv.com

Das Embraer-Flugzeug 190 in der Sicherheitszone anhält, nachdem er ein Manöver durchgeführt hat, bei dem das Luftfahrzeug einbiegt 180 Grad, der seine Nase in die entgegengesetzte Richtung verlässt, in der er gelandet ist, und der Teilbericht konnte erst am Samstag bekannt werden 29 Juli 2017.

Bericht über den Tame-Unfall in Cuenca

Jetzt werden wir Punkt für Punkt die möglichen Ursachen überprüfen, die den Unfall gemäß dem JIA-Bericht verursacht haben – Unfalluntersuchungsstelle und versuchen Sie es einfacher zu erklären, damit es jeder versteht, auch wenn sie keine Ahnung von Luftfahrt haben:

Wahrscheinliche Ursachen

  • Der Zustand der Start- und Landebahn des Flughafens Cuenca, die zum Zeitpunkt der Landung des TAME-Flugzeugs mit Wasser kontaminiert und rutschig war.

Ein kritischer Punkt, und es ist in der Branche bekannt, dass die Landebahn des Flughafens Cuenca bei Regen sehr schlechte Bremsbedingungen hatte., el agua se acumulaba y generaba «patinadas» a los aviones que aterrizaban. Obwohl es keine offiziellen Berichte gibt, die diesbezüglich veröffentlicht wurden, Mehrere Piloten konnten mir sagen, dass sie diese Bedingungen in verschiedenen Flugzeugtypen, die Cuenca anfliegen, gespürt haben. Aus demselben Grund, nach der Landebahnverjüngung im Februar und dem Unfall, Am Gleis wurden erneut Eingriffe vorgenommen, um die Asphaltschicht zu ändern und die Entwässerung zu verbessern, Dies führte zu einer erheblichen Wasseransammlung auf der Landebahn.

  • Die Landung erfolgte nach einem instabilen Anflug und mit Rückenwind..

Una aproximación no estabilizada es cuando el avión no pudo «alinearse» a los parámetros normales que se indican en las cartas de procedimientos de aproximación, Dies kann auf eine höhere Geschwindigkeit oder beispielsweise einen späten Beginn des Abstiegs zurückzuführen sein und bedeutet, dass der Abstieg größer ist als der -1000 Fuß pro Minute.

Ein instabiler Anflug ist die unerwünschte Flugzeugkonfiguration, die das Flugzeug und seine Besatzung in einer der kritischsten Phasen des Fluges unnötigem Druck aussetzt., Reduzierung der
Zeit, Checklisten auszufüllen und sich auf die Landung vorzubereiten, und dass es ein Sicherheitsrisiko darstellen kann, wenn es nicht von der Besatzung identifiziert und kontrolliert wird. Quelle Klappe152.
Der Rückenwind an dieser Stelle wird wie folgt verstanden, Cuenca ist ein Flughafen, der nur ILS hat (Instrumenteller Ansatz) Dies erleichtert den Piloten die Ausrichtung und den Abstieg zur Landebahn. Indem wir diese Hilfe auf der Strecke haben 23 (nach Norden weiter), die entgegengesetzte Spur ist die 05 (im Norden) Ihre Landungen erfolgen nur visuell oder mit einer GPS-Satellitenannäherung namens RNAV, womit Tame nicht zertifiziert ist. An diesem Tag waren die Winde für Landungen geeignet 05, Da es jedoch keine Sichtgrenzen gibt, ist diese Art von Verfahren geeignet, Die Besatzung akzeptierte eine Rückenwindlandung, Dafür gibt es Einschränkungen des Herstellers, der Landungen auf diese Weise zulässt, und es handelt sich um ein Verfahren, das weltweit und bei jedem Flugzeugtyp normalerweise durchgeführt wird.
Foto Flughafen Cuenca Ecuador
Der Flughafen Cuenca ist kompliziert, kurze Strecke und mitten in der Stadt gelegen.
  • Nichtanwendung des vom Flugzeughersteller empfohlenen Maximum Performance Landing-Verfahrens zur Landung auf kontaminierten Landebahnen.

Es gibt unendlich viele, nennen wir es, Arten von Landungen oder Konfigurationen, wo die Piloten, entsprechend der Streckenlänge, wenn es nass ist, trocken ist oder auch wenn sich darauf eine andere Art von Material wie Schnee befindet, Sie werden die Klappen und automatischen Bremsen so konfigurieren, dass sie in dem auf der Strecke verfügbaren Platz bremsen. Nach diesem Punkt, Die Piloten mussten eine bessere Bremskonfiguration anwenden, unter bekannten Bedingungen. auf eine persönliche Art und Weise,

Ausschlaggebende Faktoren

  • Die Flugbedingungen mit 1.500 kg mehr Treibstoff als die Menge, mit der dieser Flug üblicherweise durchgeführt wurde.

Zeigt an, dass das Flugzeug mit einer größeren Last geflogen ist als normal für diese Route, es wird jedoch nicht angegeben, ob bei dieser Gelegenheit der Treibstoff aufgrund möglicher Eventualitäten wie der Durchführung einer Warteschleife oder eines Anflugs aufgrund des schlechten Wetters, das zum Zeitpunkt des Fluges bekannt war, erhöht wurde.

  • Der Verzicht auf die Berechnung der zur Durchführung der Landung notwendigen Landebahnlänge anhand der Informationen zur Bremswirkung.

Eine Reihe von Faktoren könnte dazu führen, dass die Besatzung diese Berechnung aufgrund einer Arbeitsüberlastung aufgrund der im Bericht aufgeführten vorherigen Faktoren unterlässt..

  • Die Entscheidung der Besatzung, den Endanflug mit drei roten und einem weißen Licht durchzuführen, Verwendung des PAPI-Systems, Dies wird durch die Informationen im von TAME herausgegebenen Terminalinformationsdokument verursacht, das dieses Verfahren genehmigt.

Wie angezeigt, es handelt sich um ein autorisiertes Verfahren, aber vor allem, normal in Tame. PAPI Lights sind ein System, das Piloten anzeigt, wenn ihr Anflug zu hoch ist, mittelhoch, perfekt, mittel niedrig oder sehr niedrig. Mit 3 Bei roten Lichtern zeigt das System an, dass sich das Flugzeug auf halbem Weg unter dem empfohlenen Gleitpfad für diesen Flughafen befindet, ist aber normal. Normalerweise gibt es nach Cuenca eine kurze Landebahn, Die Fluglinien empfehlen, die Landebahn so schnell wie möglich zu betreten, um mehr Landebahnfläche zum Abbremsen des Flugzeugs zu haben.

  • Die Verwendung verwirrender Terminologie im Terminalinformationsdokument, Dabei wurden Begriffe verwendet, die für die Airbus-Flotte gelten, anstelle von Embaers.

Allerdings liegt dieser Punkt in der alleinigen Verantwortung der Fluggesellschaft, Es kann davon ausgegangen werden, dass die gesamte Embraer-Besatzung in diesem Zusammenhang korrekt darauf hingewiesen wurde, die unterschiedlichen Terminologien und Begriffe zu unterscheiden, die für ihr jeweiliges Flugzeug gelten.

  • Die Entscheidung der Besatzung, das Missed Approach Manöver nicht durchzuführen, nachdem die maximal erlaubte Vertikalgeschwindigkeit überschritten wurde und die Sicht offenbar nach dem Passieren der Mindestwerte eingeschränkt war.

Ein Fehlanflug ist die Hauptressource für Piloten in Situationen, in denen die Landebahn nicht sichtbar ist., ein Problem mit dem Flugzeug, Interferenz auf der Landebahn, unstabilisierter Anflug oder jede Situation, die ein Risiko für den Flug darstellen könnte. Es wird davon ausgegangen, dass diese Informationen der JIA auf den Aufzeichnungen der Black Box beruhen., aber wenn dem so ist, Die Besatzung hätte den Fehlanflug durchführen und die Landung unter besseren Bedingungen als den angegebenen Punkten wiederholen müssen. Die Minima sind eine auf der Anflugkarte angegebene Höhe und stellen den kritischen Punkt dar, an dem die Besatzung die Entscheidung trifft, zu landen oder wieder aufzusteigen..

  • Falscher Einsatz von Flugzeugbremshilfen, in diesem Fall die Umkehrungen.

Es gibt nicht viel zu erklären, Die Flugzeuge haben in ihren Triebwerken einen leicht zu erklärenden Modus, zwei Mächte, Einer vorwärts zum Abheben und Fliegen und der andere rückwärts zum Bremsen, um einen Prozentsatz des Schubstroms vektoriell nach unten und vorne umzuleiten. Aus dem Bericht geht nicht hervor, zu welchem ​​Zeitpunkt die Rückbuchungen nicht vorgenommen wurden, ¿no se activaron, wurden teilweise aktiviert?

  • Die Betätigung der Notbremse verhindert das Antiblockiersystem

Das Antiblockiersystem kann mit dem ABS-System von Autos verglichen werden, Dies trägt dazu bei, die Drehzahl aller Räder anzugleichen, Dieses System hilft dabei, Gleisabweichungen gezielt zu vermeiden.

  • Das Fehlen einer angemessenen Verwaltung der Besatzungsressourcen, vor allem im Cockpit.

Dies ist Teil des sogenannten CRM (Kabinenressourcenmanagement), Dabei werden im Allgemeinen die Verantwortlichkeiten jedes Besatzungsmitglieds während des Fluges und sogar am Boden auf leitender Verwaltungsebene besser verwaltet. Das CRM wurde nach schweren Flugunfällen zwischen den 70er und frühen 90er Jahren erstellt und zielt darauf ab, Unfälle zu reduzieren, die hauptsächlich auf menschliches Versagen von Piloten zurückzuführen sind..

  • Mangelnde Schulung in der Verwendung von Tabellen zur Berechnung der Landebahnentfernung.

Sicherlich wird es den Piloten, die diesen Punkt lesen, schwer fallen, zu verstehen, dass es einer erfahrenen Besatzung an Schulung in der Verwendung dieser Tabellen mangelt. Das Wichtigste hier und was im Rest des Berichts noch zu lesen bleibt, ist zu wissen, wie die Berechnung der Piloten war, So festzustellen, dass es fehlgeschlagen ist.

Fazit

So lauten die ersten Informationen im Bericht 258 Seiten. Wir müssen warten, bis wir das vollständige Dokument haben, um die Unfallursache und das Protokoll der Sprach- und Datenrekorder genauer lesen zu können (schwarze Kästen), seit diesen wahrscheinlichen Ursachen und auf persönliche Weise, konzentrieren sich auf a 96% auf die Verantwortung der Piloten und das Thema der Strecke an einem einzigen Punkt überlassen, da die Probleme derselben bekannt waren und dies zu einer zweiten Überprüfung im Zeitraum von Just führte 3 Monaten und wenn der Einfluss der Strecke nicht so wichtig gewesen wäre, der zweite Job wäre nicht getan worden.

von dem, was bekannt ist, Das Flugzeug muss nach Versicherungsbericht zerlegt werden, wo eine Reparatur möglich wäre, aber mit hohen Kosten für Cuenca, da es keinen Hangar hat und weniger bereit ist, die erforderlichen Arbeiten auszuführen, die tiefgreifend sind und eine Werkstatt und zertifiziertes Personal erfordern, ohne den möglichen Schaden zu kennen oder nicht im Rumpf des Flugzeugs. Eine andere Alternative, die in Betracht gezogen worden wäre, sollte die Fähre nach Guayaquil fliegen, um dort die Reparaturarbeiten durchzuführen, seit dem Flugzeug, unter Aufsicht des Herstellers, hätte diesen Flug in geringer Höhe und ohne Druck machen können.

Embraer 190 Tame Basin-Unfallbericht
Blick vom Cerro Turi auf den Flughafen Cuenca und den Embraer 190 HC-COX im April 2017

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