Absturzbericht von Lion Air Boeing 737 max

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Der Abschlussbericht des Lion Air-Unglücks wurde in einem veröffentlicht Boeing 737 max geschah am 29 Oktober 2018 das Leben auslöschen 189 Personen.

Die 29 Oktober 2018, der Flug 610 bei PT Lion Mentari Airlines (Löwen Luft), un Boeing 737 max 8, PK-LQP, stürzte kurz nach dem Start vom internationalen Flughafen Soekarno-Hatta in die Javasee, Sie kämpfte, Indonesien. Bei dem Flug handelte es sich um einen planmäßigen Inlandsflug von Jakarta zum Flughafen Depati Amir, Stadt Pangkal Pinang, Provinz Bangka-Belitung-Inseln, Indonesien. Die 189 Passagiere und Besatzung an Bord kamen ums Leben und das Flugzeug wurde zerstört.

Fast ein Jahr nach diesem verhängnisvollen Unfall, der die Frage stellte Boeing 737 max und darauf folgte der Unfall in Äthiopien, Das Nationale Verkehrskomitee der Republik Indonesien hat den Bericht von mehr als veröffentlicht 300 Seiten, was die bereits bestätigten Zweifel, die zu diesem Unfall geführt haben, ausräumt und demonstriert.

Abschlussbericht

Den vollständigen Bericht können Sie unten lesen, Aufgrund der Größe dauert das Laden eine Weile:

Schlussfolgerungen

Der Bericht ist in jeder Hinsicht umfassend, wie es sich für einen Abschlussbericht gehört., In dieser Zusammenfassung werden wir jedoch einige der wichtigsten Entdeckungen der abgeschlossenen Forschung hervorheben:

• MCAS ist nur für den Betrieb im manuellen Flug konzipiert (nicht aktivierter Autopilot), mit angehobenen Flugzeugklappen, bei einem hohen AOA. Als die Entwicklung von 737-8 (max) Fortschritt, la función MCAS fue expandido a números bajos de Mach y aumentado al comando MCAS máximo límite de 2.5° de movimiento estabilizador.
• Während der funktionalen Risikoanalyse (FHA), Eine unerwünschte Stabilisatorbewegung durch MCAS wurde als Fehlerbedingung mit größter Auswirkung auf den normalen Flugbereich angesehen.. Die Einschätzung des Majors stimmt nicht
  verlangen von Boeing, den Fehlerzustand in der Sicherheitsanalyse mithilfe der Analyse von Fehlermöglichkeiten und -auswirkungen genauer zu analysieren (FMEA) und Fehlerbaumanalyse (Freihandelsabkommen), da diese nur bei gefährlichen oder katastrophalen Ausfallbedingungen erforderlich sind.
• Die Flugbesatzung reagierte nicht auf die Aktivierung von MCAS, sondern auf die zunehmende Kraft im Steuerpult. Da die Flugbesatzung dem MCAS-Befehl zunächst mit der Steuersäule entgegentrat, Die längste Reaktionszeit, um die Eingaben zur Stabilisatorverstellung elektrisch zu machen, war verständlich.
• Während der FHA, Beim Simulatortest wurde nie ein Szenario berücksichtigt, in dem die Aktivierung von MCAS es der Stabilisatorbewegung ermöglichte, die maximale MCAS-Grenze von zu erreichen 2.5 Grad. Wiederholte Aktivierungen von MCAS ohne angemessene Anpassungsreaktion der Flugbesatzung würden dazu führen, dass sich der Stabilisator auf die maximale Auslenkung bewegt und die Arbeitsbelastung der Flugbesatzung erhöht, Daher, Die Auswirkungen eines Scheiterns hätten überdacht werden müssen. Deshalb, Ihre kombinierten Auswirkungen auf das Flugdeck wurden nicht bewertet.
• Das Verfahren zum Durchgehen des Stabilisators wurde während des Trainingsübergangs nicht wieder eingeführt, und es gab für die Flugbesatzung keinen unmittelbaren Hinweis darauf, dass sie den mit der Nase nach unten gerichteten Stabilisator ohne Kontrollen direkt mit dem Verfahren in Zusammenhang bringen könnte.. Deshalb, Die Annahme, sich bei der Implementierung von Speicherelementen auf geschulte Besatzungsverfahren zu verlassen, war unangemessen.
• Während des Unfallfluges, Es kam zu mehreren Warnungen und Hinweisen, die die Arbeitsbelastung der Flugbesatzung erhöhten. Dies verschleierte das Problem und den Flug. Die Besatzung konnte weder bei den ersten noch bei den folgenden automatischen Nose-Down-Stabilisierungseingaben des Flugzeugs eine Lösung finden., B. das Durchgehen des Stabilisators durchführen oder die Power-Trimmung weiterhin verwenden, um die Wirbelsäulenkräfte zu reduzieren und den Horizontalflug aufrechtzuerhalten.
• Das Zurückziehen der Wirbelsäule stört normalerweise jedes Flugzeug mit der Nase nach unten und einem elektrischen Stabilisator, aber für ihn 737-8 (max) mit funktionierendem MCAS, Die Abschaltfunktion der Steuersäule ist deaktiviert.
• Das Flugzeugdesign sollte der Flugbesatzung Informationen und Warnungen liefern, damit sie das System versteht und weiß, wie potenzielle Probleme gelöst werden können..
• Boeing betrachtete die MCAS-Funktion als automatisch, Das für die Reaktion auf eine MCAS-Funktion erforderliche Verfahren unterschied sich nicht von den bestehenden Verfahren und es wurde nicht erwartet, dass die Besatzungen unter normalen Betriebsbedingungen mit MCAS in Berührung kommen., Dabei hat Boeing das beim Unfallflug beobachtete Ausfallszenario nicht berücksichtigt.. Untersuchungen gehen davon aus, dass die Auswirkungen einer fehlerhaften MCAS-Funktion für die Flugbesatzungen überraschend waren.
• Die Untersuchung geht davon aus, dass die Flugbesatzung über das MCAS hätte informiert werden müssen, was ihr Kenntnisse über das System vermittelt und ihre Chancen erhöht hätte, die Folgen mehrfacher Aktivierungen am Unfallort abzumildern..
• MCAS und Reaktivierung nach Freigabe des elektrischen Systems nicht verstehen, Der Flugbesatzung fehlte die Zeit, um eine Lösung zu finden, bevor wiederholt MCAS-Aktivierungen durchgeführt wurden, ohne dass das Flugzeug wieder vollständig unter Kontrolle war, Dadurch befand sich das Flugzeug in einer extremen Fluglage mit der Nase nach unten, die von der Flugbesatzung nicht wieder hergestellt werden konnte.

Ausschlaggebende Faktoren

• Während des Designs und der Zertifizierung der Boeing 737-8 (max), Es wurden Annahmen über die Reaktion der Flugbesatzung auf Störungen getroffen, obwohl es den aktuellen Branchenrichtlinien entspricht, stellte sich als falsch heraus.
• Basierend auf falschen Annahmen über die Reaktion der Flugbesatzung und einer unvollständigen Überprüfung der damit verbundenen Auswirkungen mehrerer Flugdecks, Die Verwendung eines einzelnen Sensors durch MCAS wurde als angemessen erachtet und erfüllte alle Zertifizierungsanforderungen.
• MCAS wurde so konzipiert, dass es auf einem einzigen AOA-Sensor basiert, Dies macht es anfällig für fehlerhafte Eingaben von diesem Sensor.
• Fehlende Anleitung zu MCAS oder detailliertere Verwendung der Trimmung in Flughandbüchern und in der Schulung der Flugbesatzung, machte es für Flugbesatzungen schwieriger, angemessen auf unkommandierte MCAS zu reagieren.
• Die AOA-DISAGREE-Warnung wurde während der Boeing-Entwicklung nicht korrekt aktiviert 737-8 (max). Als Ergebnis, erschien während des Fluges mit schlecht kalibriertem AOA-Sensor nicht, Die Flugbesatzung war nicht in der Lage, dies zu dokumentieren und, Daher, war nicht verfügbar, um der Wartung bei der Identifizierung des falsch kalibrierten AOA-Sensors zu helfen.
• Der am Unfallflugzeug installierte Ersatz-AOA-Sensor wurde bei einer früheren Reparatur falsch kalibriert. Diese fehlerhafte Kalibrierung wurde bei der Reparatur nicht festgestellt.

Sicherheitsempfehlungen

Wie in jedem Bericht, Es geht nicht darum, einen Schuldigen zu finden, Chinesisch, Finden Sie Lösungen, um zu verhindern, dass sich diese Ereignisse in Zukunft wiederholen, Daher generieren die Forscher die folgenden Empfehlungen, unter anderem:

Löwen Luft

• Die Untersuchung ergab, dass die Lion Air-Handbücher nicht rechtzeitig aktualisiert wurden und der Inhalt mehrere Inkonsistenzen aufweist, unvollständige und unsynchronisierte Abläufe.
  Deshalb, KNKT empfiehlt die Einrichtung eines Systems, um sicherzustellen, dass Unternehmenshandbücher zeitnah aktualisiert werden.
• Es wurde angenommen, dass Flug LNI043, bei dem es zu mehreren Ausfällen kam, Schwierigkeiten bei der Steuerung des Flugzeugs verursachte oder verursachen könnte. Laut Anhang 13 ICAO, CASR-Teil 830 und OM-Teil A, Der Flug wird als schwerwiegender Vorfall eingestuft, der gemäß der Nummer des Luftfahrtgesetzes eine Untersuchung durch KNKT erfordert 1 von 2009 und Nummer des Regierungserlasses 62 von 2013.
  Deshalb, KNKT empfiehlt Lion Air, die Verwaltung seines Gefahrenberichts zu verbessern, indem es die Identifizierung der Gefahr ermöglicht und entsprechende Gegenmaßnahmen bereitstellt.

AirNav Indonesien

• Die Flugbesatzung der LNI610 erkundigte sich beim Fluglotsen nach der auf dem ATC-Radarbildschirm erfassten Flughöhe des Flugzeugs., Dies könnte ein Versuch sein, eine andere Informationsquelle zu erhalten. Die Flughöhenanfrage an den Fluglotsen erhält keine zusätzlichen Informationen, da die ATC-Radaranzeige Daten vom Flugzeugtransponder empfängt, der Cockpit-Anzeigen überträgt.
  Deshalb, KNKT empfiehlt, die Flugbesatzung darüber zu informieren, dass es sich bei der Höhenanzeige auf dem ATC-Radardisplay um wiederholte Flugzeugdaten handelte.

Boeing

• während des Unfalls, Es kam zu mehreren Warnungen und Hinweisen, die die Arbeitsbelastung der Flugbesatzung erhöhten. Dadurch wurde das Problem verschleiert und die Flugbesatzung konnte beim ersten und anschließenden automatischen Einfahren des Y-Stabilisators keine Lösung finden., B. das Durchgehen des Stabilisators durchführen oder die Power-Trimmung weiterhin verwenden, um die Wirbelsäulenkräfte zu reduzieren und den Horizontalflug aufrechtzuerhalten.
  Deshalb, KNKT empfiehlt dem Flugzeughersteller, die Auswirkungen aller möglichen Warnungen und Hinweise im Cockpit auf die Erkennung und Reaktion der Flugbesatzung zu berücksichtigen.; und das Design einarbeiten, Flugbesatzungsverfahren und / oder Schulungsanforderungen, wenn dies erforderlich ist, um die Möglichkeit von Handlungen der Flugbesatzung zu minimieren, die nicht mit den Annahmen des Herstellers übereinstimmen.
• Während der Zertifizierungsphase, Flugtestpiloten haben die Einhaltung nachgewiesen, die typischerweise über außergewöhnliche Fähigkeiten und Erfahrung verfügen. Flugtestpiloten verfügen im Allgemeinen über mehr Kenntnisse über die Konstruktionsmerkmale von Flugzeugen als normale Piloten. Dieses Leistungsniveau kann im Allgemeinen nicht auf die meisten Piloten übertragen werden.. Nichtsdestotrotz, Testpiloten werden darauf trainiert, die durchschnittliche Flugbesatzung nachzubilden. Die Piloten der Aircraft Evaluation Group, die eine operative Fluggeschichte haben, Sie bewerten das Flugzeug auch während der Zertifizierungsphase. Diese Piloten legen die Qualifikationsanforderungen für den Pilotentyp fest, Ausbildung, Überprüfung und Aktualität im Rahmen des Flight Standardization Board-Prozesses (FSB). Der FSB-Prozess setzt auch Airline-Piloten ein, um sicherzustellen, dass die Anforderungen operativ repräsentativ sind.. La FAA y los OEM deben reevaluar sus supuestos para lo que constituye la habilidad básica de una tripulación de vuelo promedio y qué nivel de conocimiento de sistemas tiene una «tripulación de vuelo promedio entrenada adecuadamente» cuando encuentra fallas.
  Deshalb, KNKT empfiehlt Boeing, größere Toleranzen in das Design aufzunehmen, die erforderlich sind, um den Betrieb einer größeren Anzahl von Piloten mit Flugberechtigung zu ermöglichen..
• Die Flugbesatzung sollte Informationen und Warnungen erhalten haben, die ihr helfen, das System zu verstehen und zu wissen, wie sie potenzielle Probleme lösen kann. Die Verfahren und Schulungen für die Flugbesatzung sollten angemessen sein.
  Deshalb, KNKT empfiehlt Boeing, Leitlinien für Informationskriterien zu entwickeln, die in Handbücher für Flugbesatzung und Ingenieure aufgenommen werden sollen.
• Das Flugzeug hätte funktionell die vorgesehene AOA DISAGREE-Warnmeldung enthalten müssen, welches im Flugzeug verbaut wurde 737 von. Boeing und die FAA müssen sicherstellen, dass das neue und geänderte Flugzeugdesign beschrieben wird, entsprechend analysieren und zertifizieren.
  Deshalb, KNKT empfiehlt Boeing sicherzustellen, dass zertifizierte und ausgelieferte Flugzeuge über die vorgesehene Systemfunktionalität verfügen.

Dies ist eine Zusammenfassung des langen Abschlussberichts, Alle Schlussfolgerungen und Details können Sie darin nachlesen..

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