Abschlusspircing Vorfall in Rio de Janeiro

CENIPA publicó el informe final del incidente grave del Boeing 737 max von ZIEL drin Rio de Janeiro con una camioneta de mantenimiento.

Nachés de seis meses de un incidente que pudo ser catastróKosten für die Luftfahrtón Brasilienñein, el ente encargado en Brasilien de las investigaciones CENIPA, Hizo púder Krieg Abschlussbericht del incidente.

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Informe final del incidente grave de GOL Boeing 737 MAX en Rio

Die 12 Februar 2025, Ich habe einen gesehenón Boeing 737-8 max, mit der Heiratícula PS-GPP, aus der Luftínea Gol Linhas Aéreas Inteligentes, Experimentó un incidente grave durante las operaciones en el Aeropuerto Internacional de GaleãÖ, ein RíJanuar. Das Flugzeug, que se disponía a despegar por la pista 10, colisionó mit einem Fahrzeugículo de mantenimiento de luces que se encontraba en la misma pista. El impacto, ocurrido durante la carrera de despegue, Ursacheó Undños menores en el avión y la destruccióFahrzeugnummeríArsch. Glücklicherweise, no hubo víliebste Sterbliche, aunque los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. Die Besatzungón und die 103 pasajeros salieron ilesos.

Detalles del Accidente:

• Datum und Uhrzeit: 12 Februar 2025, 01:08 koordinierte Weltzeit.
• Standortón: Internationaler Flughafen GaleãÖ – Ameiseônio Carlos Jobim, RíJanuar, RJ.
• Betreiber: Gol Linhas AéIntelligent Areas S.A..
• Flugzeug: Boeing 737-8 max.
• EsseníHintern: PS-GPP.
• Undños a las Aeronave: der Großvaterón leidenó Undños significativos en múltiples sistemas, incluyendo el sistema hidrádie Straße, de aire acondicionado, aus Treibstoff hergestellt, de gas inerte y del tren de aterrizaje. El fuselaje también leidenó Undños, incluyendo una deformación y un agujero.
• víEhre: Los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. Die Besatzungón y los pasajeros salieron ilesos.

Zusammenfassung des Fluges

El vuelo era un transporte aéreo regular de pasajeros de Gol Linhas Aéreas Inteligentes con destino al Aeropuerto Pinto Martins de Fortaleza, CE. La aeronave transportaba a 6 Besatzungsmitglieder und 103 Passagiere. El despegue se inició ungefähr bei 01:08 koordinierte Weltzeit. Während des Startlaufs, la aeronave colisionó mit einem Fahrzeugículo de mantenimiento de luces que estaba detenido en el centro de la pista 10.

Hallazgos de la investigación

La causa principal del incidente fue la falta de conciencia situacional y la coordinación deficiente en la torre de control. Los controladores y el supervisor no percibieron ni tomaron las medidas adecuadas para evitar la colisión.

Der Abschlussbericht der Untersuchungón schwelgenó una serie de hallazgos significativos que van máDas ist allesá del incidente en sí. Se confirmó dass die Crewón de vuelo y los controladores de tráIch bin deréreo contaban con certificaciones y habilitaciones válesen. Meteorologische Bedingungenógicas eran favorables y no se encontraron anomalías técnicas en las ayudas a la navegación o en los equipos de comunicación.

Nichtsdestotrotz, se identificaron fallas críticas en los procedimientos y la cultura operativa que contribuyeron directamente al accidente. Die Ermittlungón gefundenó que el supervisor de la torre de control estaba distraído con su teléPhono móvil y no supervisó las acciones de los controladores. Además, existierenía una cultura de grupo informal que toleraba comportamientos inseguros, como el uso de teléfonos personales y conversaciones no operacionales durante el servicio.

Se concluyó que la recurrencia de fallos operacionales, a pesar de eventos similares anteriores, gezeigtó la ineficacia de las medidas correctivas. Esto indicó debilidades en la cultura organizacional para reforzar positivamente una cultura de seguridad.

Ausschlaggebende Faktoren

Die ErmittlungóIch identifiziere mich nichtó los siguientes factores contribuyentes, que se resumen en el informe como deficiencias en la supervisión, la cultura de grupo, la dinámica de equipo, la memoria, la percepción, el proceso de toma de decisiones y los procesos organizacionales:

• Supervisión (ATS): El supervisor no prestó Aufmerksamkeitón a las actividades de los controladores de turno, ya que estaba usando su teléHandy, lo que lo desvió de su deber de supervisión geht weiter. Además, adoptó una postura pasiva durante y después de la emergencia. Se encontró das du hastía una interpretación irrónea de sus responsabilidades, creyendo que su función de supervisión terminaba después de un horario específico, lo que lo eximió de la responsabilidad de abortar el despegue o apoyar a los otros controladores.
• Cultura de grupo: Un clima de excesiva informalidad, con tolerancia al uso de teléKopfhörer móviles y conversaciones no operacionales, normalizó comportamientos incompatibles con la seguridad operacional. Esto debilitó las barreras defensivas y fomentó la repetición de errores.
• Cultura organizacional: La recurrencia de fallas operacionales, selbst nachés de eventos similares, y la baja efectividad de las acciones correctivas adoptadas revelaron debilidades en la cultura organizacional. La tolerancia a comportamientos que no cumplen con las normas, como el uso de teléfonos celulares y la falta de uso de auriculares, bereitó a deficiencias en los mecanismos institucionales para reforzar una cultura de seguridad.
• Dinámica de equipo: Se observaron fallas en la interacción entre los miembros del equipo de la torre de control, caracterizadas por la ausencia de apoyo del supervisor, confusión entre los controladores después des Kolisisón e ineficiencia en la gestión de tareas.
• Memoria: La omisión del barrido visual de la pista y la verificación de la pantalla de bloqueo en el sistema TATIC evidenciaron fallos de memoria relacionados con la ejecución de procedimientos de rutina.Estos lapsos se vieron exacerbados por las distracciones.
• Percepción: La incapacidad de percibir el vehículo en la pista indicó un deterioro en la conciencia situacional de los controladores, was erleichtertó die Fortsetzungón de un procedimiento operacional incorrecto.
• Proceso de toma de decisiones: Ich habe es entschiedenón de mantener la autorizacióStartnummer, selbst nachés de que el controlador recordó la presencia del vehíArsch, evidenció un fallo en el proceso de toma de decisiones, que fue incompatible con los principios de seguridad de vuelo.
• Procesos Organizacionales: A pesar de las medidas de mitigación tomadas previamente para incidentes similares, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró su ineficacia. El informe indicó que las organizaciones a menudo tratan los síntomas en lugar de las causas estructurales de los problemas, lo que perpetúa las fallas y socava el ciclo de mejora continua.

En cuanto a las recomendaciones, Se emitió una para difundir las lecciones aprendidas de esta investigación a los operadores de aeródromos de clase III y IV, con el fin de compartir los riesgos identificados en eventos internos y promover la seguridad operacional. Unmittelbar danachés del incidente, se tomaron medidas como la remoción de los controladores de tráIch bin deréreo involucrados de sus funciones operacionales y la provisión de apoyo psicológic.

Recomendaciones y descubrimientos de la investigación

Se emitió eine Empfehlungón formal a la Dirección General del Departamento de Control del Espacio Aéreo (DECEA). El objetivo es que esta recomendación sea difundida a todos los operadores de aeródromos de clase III y IV. Das beabsichtigenón es compartir las lecciones aprendidas de esta investigación, alsí como los riesgos identificados durante eventos internos, para fortalecer la seguridad operacional y evitar que situaciones similares se repitan.

• Remoción des Personals: Unmittelbar danachés del incidente, los controladores de tráIch bin deréreo y el supervisor involucrados fueron removidos de sus funciones operacionales y se les prohibió temporalmente realizar tareas relacionadas con el control de tránsito aéreo.
• Apoyo psicológic: El personal involucrado recibió apoyo psicológico para mitigar el impacto emocional del evento.
• MonitorizacióNein der Sicherheit: nahmó a cabo un seguimiento de las reuniones de información operacional del equipo de la torre de control de GaleãÖ.
• Ausbildungón y concientización: El tema de «incursión auf der Strecke» fue presentado al personal operativo. Se reforzaron las mejores prácticas para la comunicación por radio, el uso de audífonos y la atención a las responsabilidades operacionales. El informe enfatiza la necesidad de combatir comportamientos informales, como el uso de teléfonos personales, que afectan la seguridad.
• Auswertungón de procesos: El informe señAló was, a pesar de las medidas de mitigación adoptadas en el pasado, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró la ineficacia de dichas acciones. Esto reveló la necesidad de revisar y fortalecer las estrategias organizacionales para mejorar la cultura de seguridad y la gobernanza de los procesos críTicos. El análisis de los procesos organizacionales sugiere que las organizaciones tienden a abordar los síntomas de los problemas en lugar de sus causas estructurales, lo que perpetúa las fallas y socava la mejora continua.