Abschlusspircing Vorfall in Rio de Janeiro

CENIPA öffentlichó der Abschlussbericht über den schweren Vorfall der Boeing 737 max von ZIEL drin Rio de Janeiro mit einem Wartungswagen.

NachéEs sind sechs Monate nach einem Vorfall, der katastrophal sein könnteóKosten für die Luftfahrtón Brasilienñein, die verantwortliche Stelle Brasilien der CENIPA-Untersuchungen, Hizo púder Krieg Abschlussbericht des Unfalls.

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GOL Boeing-Abschlussbericht über schwere Vorfälle 737 MAX in Rio

Die 12 Februar 2025, Ich habe einen gesehenón Boeing 737-8 max, mit der Heiratídas PS-GPP, aus der Luftínea Gol Linhas AéIntelligente Bereiche, Experimentó ein schwerwiegender Vorfall während des Betriebs am Gale International AirportãÖ, ein RíJanuar. Das Flugzeug, das ist vorhandeníauf der Landebahn abheben 10, Kollisionó mit einem FahrzeugíBeleuchtungswartungs-Arsch, der auf der gleichen Spur war. Die Wirkung, trat während des Startrollens auf, Ursacheó UndñMinderjährige im Flugzeugón und ZerstörungóFahrzeugnummeríArsch. Glücklicherweise, es gab kein víliebste Sterbliche, obwohl die Insassen des FahrzeugsíDer Arsch erlitt leichte Verletzungen. Die Besatzungón und die 103 Passagiere blieben unverletzt.

Unfalldetails:

• Datum und Uhrzeit: 12 Februar 2025, 01:08 koordinierte Weltzeit.
• Standortón: Internationaler Flughafen GaleãÖ – Ameiseônio Carlos Jobim, RíJanuar, RJ.
• Betreiber: Torlinien AéIntelligent Areas S.A..
• Flugzeug: Boeing 737-8 max.
• EsseníHintern: PS-GPP.
• Undñzum Flugzeug: der Großvaterón leidenó Undñdie Bedeutenden in mirúmehrere Systeme, inklusive Hydraulikanlageádie Straße, Klimaanlage, aus Treibstoff hergestellt, Inertgas und Fahrwerk. Auch der Rumpfén leidenó Undños, einschließlich einer Verformungón und ein Loch.
• víEhre: Die Insassen des FahrzeugsíDer Arsch erlitt leichte Verletzungen. Die Besatzungón und die Passagiere blieben unverletzt.

Zusammenfassung des Fluges

Der Flug war ein Transport nachéregulärer Passagiergefangener von Gol Linhas AéIntelligente Bereiche für den Flughafen Pinto Martins in Fortaleza, CE. Das Flugzeug trug 6 Besatzungsmitglieder und 103 Passagiere. Der Start begannó ungefähr bei 01:08 koordinierte Weltzeit. Während des Startlaufs, der Flugzeugzusammenstoßó mit einem FahrzeugíLichtwartungs-Arsch, der in der Mitte der Landebahn angehalten wurde 10.

Forschungsergebnisseón

Die Hauptursache des Vorfalls war ein Mangel an Situationsbewusstsein und Koordination.ón mangelhaft im Kontrollturm. Die Fluglotsen und der Vorgesetzte bemerkten die Kollision nicht und ergriffen auch keine angemessenen Maßnahmen, um sie zu vermeiden.ón.

Der Abschlussbericht der Untersuchungón schwelgenó eine Reihe bedeutender Erkenntnisse, die máDas ist allesá des Vorfalls selbstí. Wenn Zeitó dass die Crewón Flug- und Tr-ControlleráIch bin deréInsassen hatten Bescheinigungen und Genehmigungen válesen. Meteorologische BedingungenóDie Gics waren günstig und es wurden keine Anomalien festgestelltíals tékonisch in Navigationshilfenón oder in Kommunikationsgerätenón.

Nichtsdestotrotz, CR-Fehler wurden identifiziertíEthik in den Verfahren und der Betriebskultur, die direkt zum Unfall beigetragen haben. Die Ermittlungón gefundenó dass der Kontrollturmaufseher abgelenkt waríMachen Sie mit Ihrem TelefonéPhono móabscheulich und unbeaufsichtigtó Controller-Aktionen. Además, existierenízu einer informellen Gruppenkultur, die unsicheres Verhalten tolerierte, wie man das Telefon benutztépersönliche Telefone und außerbetriebliche Gespräche während des Dienstes.

Es wurde abgeschlossenó dass es immer wieder zu Betriebsausfällen kommt, trotz früherer ähnlicher Ereignisse, gezeigtó die Unwirksamkeit von Korrekturmaßnahmen. Dies deutete darauf hinó Schwachstellen in der Organisationskultur, um eine Sicherheitskultur positiv zu stärken.

Ausschlaggebende Faktoren

Die ErmittlungóIch identifiziere mich nichtó die folgenden beitragenden Faktoren, die im Bericht als Mängel in der Aufsicht zusammengefasst werdenón, Gruppenkultur, vonáTeam Glimmer, Erinnerung, du nimmst es wahrón, den Entscheidungsprozess und organisatorische Abläufe:

• Aufsichtón (ATS): Der Vorgesetzte stellt nicht zur Verfügungó Aufmerksamkeitón zu den Tätigkeiten von Schichtleitern, da er sein Telefon benutzteéHandy, was ihn in die Irre geführt ható ihrer Aufsichtspflichtón geht weiter. Además, adoptierenó eine passive Haltung während und nach dem Trainingés des Notfalls. Es wurde gefundenó das du hastíum uns zu interpretierenón irróBereich ihrer Verantwortung, im Glauben, dass es seine Funktion hatón auch VorgesetzteróEs endete nicht danachés eines bestimmten Zeitplansífico, was befreite ihnó Verantwortung, den Start abzubrechen oder die anderen Fluglotsen zu unterstützen.
• Gruppenkultur: Ein Klima übermäßiger Ungezwungenheit, mit Toleranz gegenüber der Nutzung des TelefonséKopfhörer móabscheuliche und nicht operative Gespräche, normalisierenó Verhaltensweisen, die nicht mit der Betriebssicherheit vereinbar sind. Dies wurde schwächeró Verteidigungsbarrieren und Förderungó die WiederholungóAnzahl der Fehler.
• Organisationskultur: Die Wiederholung von Betriebsausfällen, selbst nachés von ähnlichen Ereignissen, und die geringe Wirksamkeit der ergriffenen Korrekturmaßnahmen offenbarte Schwächen in der Organisationskultur. Toleranz gegenüber Verhaltensweisen, die nicht den Normen entsprechen, wie man das Telefon benutztéMobiltelefone und mangelnde Verwendung von Kopfhörern, bereitó auf Mängel bei den institutionellen Mechanismen zur Stärkung einer Sicherheitskultur zurückzuführen.
• ausáTeam Glimmer: Bei der Interaktion wurden Fehler beobachtetón unter den Mitgliedern des Kontrollturmteams, gekennzeichnet durch die fehlende Unterstützung durch den Vorgesetzten, verwirrtón zwischen den Controllern nachés des Kolisisón und Ineffizienz im ManagementóAnzahl der Aufgaben.
• Erinnerung: Ich habe es verlassenón Sichtprüfung der Landebahn und Überprüfungón des Sperrbildschirms im TATIC-System zeigten Speicherfehler im Zusammenhang mit der Ausführung anón von Routineabläufen. Diese Fehler wurden durch Ablenkungen noch verschlimmert.
• Nehmen Sie uns wahrón: Die Unfähigkeit, das Fahrzeug wahrzunehmeníArsch auf der Indica-Spuró eine Verschlechterung des Situationsbewusstseins der Lotsen, was erleichtertó die Fortsetzungón eines fehlerhaften Betriebsablaufs.
• Entscheidungsprozess: Ich habe es entschiedenón um die Autorisierung aufrechtzuerhaltenóStartnummer, selbst nachés, dass der Controller aufzeichnetó die Anwesenheit des FahrzeugsíArsch, Aufzeichnungenó ein Versagen im Entscheidungsprozess, was mit den Grundsätzen der Flugsicherheit unvereinbar war.
• Organisatorische Prozesse: Trotz Abhilfemaßnahmenón zuvor für ähnliche Vorfälle genommen, Das Fortbestehen des gleichen betrieblichen Verhaltens wurde nachgewiesenó seine Unwirksamkeit. Der Bericht gab anó dass Organisationen sich häufig mit den s befasseníSymptome statt struktureller Ursachen von Problemen, was ich begangen habeúzu Fehlern führt und den kontinuierlichen Verbesserungszyklus untergräbt.

Zu den Empfehlungen, Se emitió eine, um die aus dieser Forschung gewonnenen Erkenntnisse zu verbreitenón an LuftfahrtunternehmenóDromos der Klassen III und IV, um die bei internen Veranstaltungen erkannten Risiken zu teilen und die Betriebssicherheit zu fördern. Unmittelbar danachés des Unfalls, Es wurden Maßnahmen wie die Entfernung ergriffenón von tr-ControllernáIch bin derébeteiligte Gefangene aus ihren operativen Funktionen und der Versorgungókeine psychologische Unterstützungógic.

Empfehlungen und Forschungsergebnisseón

Sie emittierenó eine Empfehlungóformell an die Geschäftsführungón General der Raumfahrtkontrollabteilung Aéreo (DECEA). Das Ziel ist, dass diese Empfehlungón an alle Luftfahrtunternehmen weitergegeben werdenóDromos der Klassen III und IV. Das beabsichtigenón besteht darin, die aus dieser Forschung gewonnenen Erkenntnisse weiterzugebenón, alsí B. Risiken, die bei internen Veranstaltungen festgestellt wurden, um die Betriebssicherheit zu stärken und die Wiederholung ähnlicher Situationen zu verhindern.

• Entfernungón des Personals: Unmittelbar danachés des Unfalls, tr-TreiberáIch bin deréDie beteiligten Insassen und Vorgesetzten wurden von ihren betrieblichen Pflichten entbunden und untersagtó vorübergehend Aufgaben im Zusammenhang mit der Verkehrskontrolle wahrnehmenánsito aéreo.
• Psychologische Unterstützungógic: Die beteiligten Mitarbeiter erhieltenó psychologische UnterstützungóGic, um die emotionalen Auswirkungen des Ereignisses abzumildern.
• ÜberwachungóNein der Sicherheit: nahmó Nachbereitung von NachbesprechungssitzungenóGale-Kontrollturmteam einsatzbereit nãÖ.
• Ausbildungón und Bewusstseinón: Das Thema von «incursión auf der Strecke» wurde dem Betriebspersonal vorgestellt. Die Best Practices wurden verstärktáEthik für die Kommunikationón per Funk, die Verwendung von audíTelefone und Aufmerksamkeitón zu operativen Verantwortlichkeiten. Der Bericht betont die Notwendigkeit, informelles Verhalten zu bekämpfen, wie man das Telefon benutztépersönliche Telefone, die die Sicherheit beeinträchtigen.
• AuswertungóAnzahl der Prozesse: Der Bericht istñAló was, trotz Abhilfemaßnahmenón in der Vergangenheit übernommen, Das Fortbestehen des gleichen betrieblichen Verhaltens wurde nachgewiesenó die Unwirksamkeit dieser Maßnahmen. Dies wurde offenbartó die Notwendigkeit, organisatorische Strategien zu überprüfen und zu stärken, um die Sicherheitskultur und die Steuerung kritischer Prozesse zu verbesserníTicos. El anáDie Analyse organisatorischer Prozesse legt nahe, dass Organisationen dazu neigen, sich mit den s zu befasseníSymptome von Problemen und nicht deren strukturelle Ursachen, was ich begangen habeúzu Fehlern führt und die kontinuierliche Verbesserung untergräbt.