Abschlusspircing Vorfall in Rio de Janeiro

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CENIPA veröffentlichte den Abschlussbericht des schweren Vorfalls Boeing 737 max von ZIEL drin Rio de Janeiro mit einem Wartungswagen.

Nach sechs Monaten eines Vorfalls, der für die brasilianische Luftfahrt katastrophal hätte sein können, die verantwortliche Stelle Brasilien der CENIPA-Untersuchungen, öffentlich gemacht Abschlussbericht des Unfalls.

Das Dokument von mehr als 100 Seiten stehen für eine umfassendere Lektüre auf der offiziellen Website des Unternehmens oder zur Verfügung indem Sie hier klicken.

GOL Boeing-Abschlussbericht über schwere Vorfälle 737 MAX in Rio

Die 12 Februar 2025, ein Boeing-Flugzeug 737-8 max, mit PS-GPP-Registrierung, von der Fluggesellschaft Gol Linhas Aéreas Inteligentes, erlebte während des Betriebs am internationalen Flughafen Galeão einen schweren Zwischenfall, Im Fluss Janeiro. Das Flugzeug, das bereitete sich auf den Start auf der Landebahn vor 10, kollidierte mit einem Lichtwartungsfahrzeug, das sich auf derselben Landebahn befand. Die Wirkung, trat während des Startrollens auf, Es kam zu geringfügigen Schäden am Flugzeug und zur Zerstörung des Fahrzeugs. Glücklicherweise, Es gab keine Todesopfer, Die Insassen des Fahrzeugs erlitten jedoch leichte Verletzungen. Die Besatzung und 103 Passagiere blieben unverletzt.

Unfalldetails:

• Datum und Uhrzeit: 12 Februar 2025, 01:08 koordinierte Weltzeit.
• Standort: Internationaler Flughafen Galeão – Antonio Carlos Jobim, Rio de Janeiro, RJ.
• Betreiber: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
• Flugzeug: Boeing 737-8 max.
• Anmeldung: PS-GPP.
• Schäden an Flugzeugen: Das Flugzeug erlitt an mehreren Systemen erhebliche Schäden., inklusive Hydraulikanlage, Klimaanlage, aus Treibstoff hergestellt, Inertgas und Fahrwerk. Auch der Rumpf wurde beschädigt., einschließlich einer Verformung und eines Lochs.
• Opfer: Die Insassen des Fahrzeugs erlitten leichte Verletzungen.. Besatzung und Passagiere blieben unverletzt..

Zusammenfassung des Fluges

Bei dem Flug handelte es sich um einen regulären Lufttransport von Passagieren von Gol Linhas Aéreas Inteligentes zum Flughafen Pinto Martins in Fortaleza., CE. Das Flugzeug trug 6 Besatzungsmitglieder und 103 Passagiere. Der Start begann um ca 01:08 koordinierte Weltzeit. Während des Startlaufs, Das Flugzeug kollidierte mit einem Beleuchtungswartungsfahrzeug, das in der Mitte der Landebahn angehalten hatte 10.

Forschungsergebnisse

Die Hauptursache für den Vorfall war ein mangelndes Situationsbewusstsein und eine schlechte Koordination im Kontrollturm. Controller und Vorgesetzte haben es versäumt, die Kollision zu bemerken oder geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um sie zu vermeiden.

Der abschließende Untersuchungsbericht brachte eine Reihe wichtiger Erkenntnisse zu Tage, die über den Vorfall selbst hinausgehen. Flugbesatzung und Fluglotsen bestätigten, dass sie über gültige Zertifizierungen und Berechtigungen verfügen. Die Wetterbedingungen waren günstig und es wurden keine technischen Anomalien an den Navigationshilfen oder Kommunikationsgeräten festgestellt.

Nichtsdestotrotz, Es wurden kritische Mängel in den Betriebsabläufen und in der Unternehmenskultur festgestellt, die direkt zum Unfall beigetragen haben. Die Untersuchung ergab, dass der Kontrollturmaufseher durch sein Mobiltelefon abgelenkt war und die Aktionen der Fluglotsen nicht überwachte. Was ist mehr, Es gab eine informelle Gruppenkultur, die unsicheres Verhalten tolerierte, wie etwa die Nutzung persönlicher Telefone und außerbetriebliche Gespräche während des Gottesdienstes.

Es wurde der Schluss gezogen, dass es erneut zu Betriebsausfällen kam, trotz früherer ähnlicher Ereignisse, die Unwirksamkeit der Korrekturmaßnahmen nachgewiesen. Dies deutete auf Schwächen in der Organisationskultur hin, um eine Sicherheitskultur positiv zu stärken..

Ausschlaggebende Faktoren

Bei der Untersuchung wurden die folgenden beitragenden Faktoren identifiziert, die im Bericht als Aufsichtsmängel zusammengefasst werden, Gruppenkultur, Teamdynamik, Erinnerung, die Wahrnehmung, den Entscheidungsprozess und organisatorische Abläufe:

• Aufsicht (ATS): Der Vorgesetzte achtete nicht auf die Aktivitäten der Schichtleiter, da er sein Handy benutzte, was ihn von seiner Pflicht zur ständigen Aufsicht ablenkte. Was ist mehr, nahm während und nach dem Notfall eine passive Haltung ein. Es wurde festgestellt, dass er seine Verantwortlichkeiten falsch interpretiert hatte, glauben, dass ihre Aufsichtsfunktion nach einer bestimmten Zeit endete, was ihn von der Verantwortung befreite, den Start abzubrechen oder die anderen Fluglotsen zu unterstützen.
• Gruppenkultur: Ein Klima übermäßiger Ungezwungenheit, mit Toleranz für die Nutzung von Mobiltelefonen und außerbetrieblichen Gesprächen, normalisierte Verhaltensweisen, die mit der Betriebssicherheit nicht vereinbar sind. Dies schwächte die Abwehrbarrieren und begünstigte die Wiederholung von Fehlern..
• Organisationskultur: Die Wiederholung von Betriebsausfällen, auch nach ähnlichen Ereignissen, und die geringe Wirksamkeit der ergriffenen Korrekturmaßnahmen offenbarte Schwächen in der Organisationskultur. Toleranz gegenüber Verhaltensweisen, die nicht den Normen entsprechen, wie die Nutzung von Mobiltelefonen und die fehlende Nutzung von Kopfhörern, wies auf Mängel bei den institutionellen Mechanismen zur Stärkung einer Sicherheitskultur hin.
• Teamdynamik: Es wurden Fehler bei der Interaktion zwischen den Mitgliedern des Kontrollturmteams beobachtet, gekennzeichnet durch die fehlende Unterstützung durch den Vorgesetzten, Verwirrung unter den Fahrern nach der Kollision und Ineffizienz bei der Aufgabenverwaltung.
• Erinnerung: Das Weglassen des visuellen Start- und Landebahnscans und der Sperrbildschirmprüfung im TATIC-System zeigte Gedächtnislücken im Zusammenhang mit der Ausführung von Routineabläufen. Diese Fehler wurden durch Ablenkungen noch verschlimmert.
• Wahrnehmung: Die Unfähigkeit, das Fahrzeug auf der Strecke wahrzunehmen, deutete auf eine Verschlechterung des Situationsbewusstseins der Fahrer hin., was die Fortsetzung eines fehlerhaften Betriebsablaufs erleichterte.
• Entscheidungsprozess: Die Entscheidung, die Startgenehmigung aufrechtzuerhalten, selbst nachdem der Fahrer sich an die Anwesenheit des Fahrzeugs erinnerte, zeigte ein Versagen im Entscheidungsprozess auf, was mit den Grundsätzen der Flugsicherheit unvereinbar war.
• Organisatorische Prozesse: Trotz zuvor ergriffener Schadensbegrenzungsmaßnahmen für ähnliche Vorfälle, Das Fortbestehen des gleichen betrieblichen Verhaltens zeigte deren Ineffektivität. Der Bericht wies darauf hin, dass Organisationen häufig eher Symptome als die strukturellen Ursachen von Problemen behandeln, Dies führt zu Fehlern und untergräbt den kontinuierlichen Verbesserungszyklus.

Zu den Empfehlungen, Eine davon wurde herausgegeben, um die aus dieser Untersuchung gewonnenen Erkenntnisse an Flugplatzbetreiber der Klassen III und IV weiterzugeben, um die bei internen Veranstaltungen erkannten Risiken zu teilen und die Betriebssicherheit zu fördern. Unmittelbar nach dem Vorfall, Es wurden Maßnahmen wie die Entlassung der beteiligten Fluglotsen von ihren operativen Aufgaben und die Bereitstellung psychologischer Unterstützung ergriffen.

Empfehlungen und Forschungsergebnisse

Eine formelle Empfehlung wurde an die Generaldirektion der Luftraumkontrollabteilung gerichtet (DECEA). Ziel ist die Verbreitung dieser Empfehlung an alle Flugplatzbetreiber der Klassen III und IV.. Ziel ist es, die Erkenntnisse aus dieser Forschung weiterzugeben, sowie bei internen Veranstaltungen identifizierte Risiken, um die Betriebssicherheit zu stärken und die Wiederholung ähnlicher Situationen zu verhindern.

• Personalabzug: Unmittelbar nach dem Vorfall, Die beteiligten Fluglotsen und Aufsichtspersonen wurden von ihren operativen Aufgaben entbunden und ihnen wurde vorübergehend die Ausübung flugsicherungsbezogener Aufgaben untersagt..
• Psychologische Unterstützung: Die beteiligten Mitarbeiter erhielten psychologische Unterstützung, um die emotionalen Auswirkungen der Veranstaltung abzumildern..
• Sicherheitsüberwachung: Die operativen Informationstreffen des Galeão-Kontrollturmteams wurden weiterverfolgt.
• Schulung und Bewusstsein: Dem Einsatzpersonal wurde das Thema „Einbruch auf der Landebahn“ präsentiert. Best Practices für die Funkkommunikation wurden gestärkt, die Verwendung von Hörgeräten und die Beachtung betrieblicher Verantwortlichkeiten. Der Bericht betont die Notwendigkeit, informelles Verhalten zu bekämpfen, wie etwa die Nutzung privater Telefone, die die Sicherheit beeinträchtigen.
• Prozessbewertung: Der Bericht stellte dies fest, trotz in der Vergangenheit ergriffener Abhilfemaßnahmen, Das Fortbestehen des gleichen betrieblichen Verhaltens zeigte die Unwirksamkeit dieser Maßnahmen. Dies zeigte, dass die Organisationsstrategien überprüft und gestärkt werden müssen, um die Sicherheitskultur und die Steuerung kritischer Prozesse zu verbessern.. Die Analyse organisatorischer Prozesse legt nahe, dass Organisationen eher die Symptome von Problemen als ihre strukturellen Ursachen angehen., Dies führt zu Misserfolgen und untergräbt die kontinuierliche Verbesserung.

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