Abschlussbericht mit Alaska Airlines Notentür

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Das NTSB veröffentlichte den Abschlussbericht über den Vorfall von a Boeing 737 max 9 von Alaska Airlines bei dem sich während des Fluges eine Nottür gelöst hatte. Foto NTSB

Die 5 Januar von 2024, der Flug 1282 von Alaska Airlines, un Boeing 737-9, erlitt kurz nach dem Start vom Portland International Airport einen schweren Zwischenfall (PDX). Beim Aufstieg auf ca 14,830 Kuchen, Ausgangstürstopfen links in der Mitte (MIT) brach mitten im Flug ab, was zu einem schnellen Druckverlust in der Kabine führt. Glücklicherweise, Das Flug- und Kabinenpersonal führte die Notfallmaßnahmen tadellos durch, Bringen Sie das Flugzeug sicher zurück zum PDX für eine erfolgreiche Landung.

Abschlussbericht zum Alaska Airlines Gate-Vorfall

Obwohl es keine Todesopfer gab, a Kabinenpersonal und sieben Passagiere erlitten leichte Verletzungen. Das Flugzeug wurde erheblich beschädigt, mit einem erheblichen Loch im Rumpf, wo der MED-Türstopfen hätte sein sollen. Nachfolgende Untersuchungen haben Aufschluss über die Ursachen gegeben und wichtige Empfehlungen zur Verbesserung der Flugsicherheit hervorgebracht..

Eine gründliche Untersuchung dieses Vorfalls ergab, dass die wahrscheinliche Ursache darin bestand, dass sich der linke MED-Türstopfen aufgrund eines Fehlers im Flug gelöst hatte Boeing bei der Bereitstellung von Schulungen, richtige Anleitung und Aufsicht. Dies hinderte das Fertigungspersonal daran, den Teileentnahmeprozess konsequent und korrekt abzuschließen.. Dieser Prozess ist von entscheidender Bedeutung für die Dokumentation und Sicherstellung, dass Schrauben und Befestigungsteile vorhanden sind, die entfernt werden, um eine Nachbearbeitung während des Herstellungsprozesses zu erleichtern, werden wieder korrekt installiert.

Was die Forschung herausgefunden hat: Ein Fehler im Prozess und in der Aufsicht

Was ist mehr, Die Untersuchung ergab, dass die Aufsicht der Federal Aviation Administration ineffektiv war (FAA) in Compliance und seine Prüfungsplanungsaktivitäten trugen zum Unfall bei. Die FAA hat es versäumt, dies angemessen zu identifizieren und sicherzustellen Boeing Beheben Sie wiederkehrende und systemische Nichtkonformitätsprobleme im Zusammenhang mit Ihrem Teileentfernungsprozess.

Diese Ergebnisse unterstreichen die dringende Notwendigkeit einer grundlegenden Verbesserung der Herstellungsprozesse und der behördlichen Aufsicht, um künftige Vorfälle dieser Größenordnung zu verhindern..

Empfehlungen

Als Ergebnis dieser Forschung, das National Transportation Safety Board (NTSB) hat eine Reihe wichtiger neuer Sicherheitsempfehlungen herausgegeben, adressiert sowohl an die Federal Aviation Administration als auch an die Federal Aviation Administration (FAA) como a The Boeing Company.

Empfehlungen für Boeing Company:

Die Empfehlungen dazu Boeing Sie konzentrieren sich auf die Verbesserung ihrer internen Fertigungsprozesse, Schulung und Qualitätsmanagement:

• Fortsetzung der Design Improvements-Zertifizierung: Setzen Sie den Zertifizierungsprozess zur Designverbesserung für MED und Türstopper fort., einmal zertifiziert, Stellen Sie sicher, dass alle neu hergestellten Flugzeuge mit dieser Verbesserung ausgestattet sind (A-25-26) und ein Servicebulletin herausgeben, um im Einsatz befindliche Flugzeuge zu aktualisieren (A-25-27).
• Anwendung von Sicherheitsrisikomanagementprozessen: Wenden Sie den aktualisierten Sicherheitsrisikomanagementprozess auf aktuelle und zukünftige Überarbeitungen der Geschäftsprozessanweisung „Entfernung von Teilen oder Baugruppen durchführen“ an, um eine klare und präzise Anleitung zu gewährleisten, wann ein Entfernungsprotokoll erforderlich ist (A-25-28).
• Wiederkehrende Schulung: Entwickeln Sie wiederkehrende Schulungen zur Geschäftsprozessanweisung „Ausbau von Teilen oder Baugruppen durchführen“ für Fertigungspersonal, Betonung der Bedeutung von Entnahmeprotokollen für die Produktsicherheit (A-25-29).
• On-the-Job-Schulungsprogramm: Entwickeln Sie ein strukturiertes Schulungsprogramm am Arbeitsplatz, das die Aufgaben identifiziert und definiert, die erforderlich sind, damit das Fertigungspersonal für seine Tätigkeit als voll qualifiziert gilt, inklusive eines Qualifizierungssystems für Ausbilder und Auszubildende (A-25-30), und die Ergebnisse dieser Schulung zu dokumentieren und zu archivieren (A-25-31).
• Überprüfung des Sicherheitsrisikomanagementprozesses: Überprüfen Sie den Prozess des Sicherheitsrisikomanagements, um die Grundursachen für Compliance-Probleme im Herstellungsprozess zu identifizieren und die Wirksamkeit von Korrekturmaßnahmen zu bewerten (A-25-32).
• Managementsystemintegration: Da Qualitätsmanagement- und Sicherheitsmanagementsysteme integriert sind, Entwickeln Sie einen Prozess, der Lecks identifizieren kann, die auf menschliches Versagen zurückzuführen sind, Bewerten Sie sie mithilfe eines Systems, das speziell darauf ausgelegt ist, Faktoren zu identifizieren, die zu solchen Fehlern beitragen, und wirksame Strategien zur Schadensbegrenzung umzusetzen (A-25-33).

Empfehlungen an die Federal Aviation Administration (FAA):

Die Empfehlungen an die FAA konzentrieren sich auf die Stärkung der Aufsichts- und Prüfprozesse, um die Einhaltung der Vorschriften durch die Hersteller sicherzustellen:

• Designänderungen: Sobald die Konstruktionsverbesserung von Boeing zertifiziert ist, wird sichergestellt, dass die Boeing MED-Türstopfen vollständig geschlossen sind 737, Die FAA sollte eine Lufttüchtigkeitsrichtlinie herausgeben, die vorschreibt, dass alle Flugzeuge, die mit diesen Steckern im Einsatz sind, mit dieser Verbesserung aufgerüstet werden. (A-25-15).
• Verbesserung von Überwachungssystemen: Überprüfen Sie die Compliance-Überwachungssysteme, um diese zu identifizieren, Registrator, Wiederkehrende und systemische Unstimmigkeiten effektiv verfolgen und beheben, einschließlich derjenigen, die sich auf bestimmte Herstellungsprozesse beziehen (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
• Leitfadenentwicklung und -schulung: Entwickeln Sie Richtlinien und bieten Sie wiederkehrende Schulungen für Manager und Inspektoren an, um sich wiederholende und systemische Unstimmigkeiten effektiv zu erkennen und zu beheben (A-25-19, A-25-20).
• Aufbewahrung historischer Aufzeichnungen: Bewahren Sie historische Compliance-Überwachungs- und Audit-Aufzeichnungen für mehr als auf 5 Jahre und ermöglichen den Zugriff darauf, um die Betreuungsplanung zu verbessern (A-25-21).
• Überprüfung der Boeing-Sicherheitskultur: Einberufung eines unabhängigen Gremiums zur Durchführung einer umfassenden Überprüfung der Sicherheitskultur von Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
• Überprüfung der Crew-Trainingsprogramme: Informieren Sie die Betreiber über die Umstände des Flugunfalls 1282 Alaska Airlines und ermutigen sie, ihre Schulungsprogramme für die Flugbesatzung zu überarbeiten und praktische, flugzeugspezifische Schulungen für jeden Sauerstoffsystemtyp einzubeziehen (A-25-23).
• Tragbares Sauerstoffflaschendesign: Rezension und, Falls erforderlich, Überprüfen Sie die für tragbare Sauerstoffflaschen geltenden Designstandards, um sicherzustellen, dass sie die Benutzerfreundlichkeit und die Schnelligkeit des Anlegens in einer Notfallsituation angemessen berücksichtigen (A-25-24).
• Aufbewahrung von CVR-Aufzeichnungen: Verlangen Sie, dass Flugzeugbetreiber mit einem Cockpit-Diktiergerät ausgestattet sind (CVR) die Richtlinien in die Standardarbeitsanweisungen des Unternehmens integrieren, Notfallprotokolle und Checklisten nach einem Vorfall/Unfall, detaillierte Maßnahmen zur Aufbewahrung von CVR-Aufzeichnungen, sobald dies nach Abschluss eines Fluges mit einem meldepflichtigen Ereignis praktisch möglich ist (A-25-25).

Wiederholung bestehender Sicherheitsempfehlungen:

Zusätzlich zu den neuen Empfehlungen, Das NTSB bekräftigte außerdem frühere Sicherheitsempfehlungen, einschließlich:

• Kabinen-Sprachrekorder (CVR): Fordern Sie, dass alle neu hergestellten Flugzeuge mit einem CVR ausgestattet sind, das die neuesten Daten aufzeichnen kann 25 Stunden Audio (A-18-30), und erfordern die Modernisierung aller CVRs in Flugzeugen, die sowohl ein CVR als auch einen Flugdatenschreiber mitführen müssen, wobei ein CVR in der Lage ist, die neuesten Daten aufzuzeichnen 25 Stunden Audio (A-24-9).
• Kinderrückhaltesysteme (CRS): Führen Sie eine Studie durch, um die Faktoren zu ermitteln, die die Entscheidungen von Betreuern über die Verwendung von CRS bei Reisen mit Kindern unter 2 Jahren beeinflussen 2 Jahre (A-21-40), und die Studienergebnisse nutzen, um die Bemühungen der FAA zur verstärkten Nutzung von CRS zu steuern (A-21-41). Große Luftfahrtverbände werden außerdem aufgefordert, sich mit ihren Mitgliedsfluggesellschaften abzustimmen, um ein Programm zur verstärkten Nutzung von CRS in Flugzeugen zu entwickeln und umzusetzen. (A-21-45).

Dieser Vorfall ist eine deutliche Erinnerung an die Bedeutung der Qualität in der Fertigung., Strenge Aufsicht und kontinuierliche Verbesserung in der Luftfahrtindustrie. Die Umsetzung dieser Empfehlungen ist für die Stärkung der Flugsicherheit und des Vertrauens der Öffentlichkeit von entscheidender Bedeutung.

Welche weiteren Maßnahmen sind Ihrer Meinung nach entscheidend, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern?? Ich würde gerne Ihre Meinung in den Kommentaren erfahren.