Informe final del incidente grave de GOL en Rio de Janeiro

CENIPA publicó el informe final del incidente grave del Boeing 737 MAX from GOAL at Rio de Janeiro con una camioneta de mantenimiento.

Afterés de seis meses de un incidente que pudo ser catastrócost for aviationón brazilña, el ente encargado en Brazil de las investigaciones CENIPA, hizo púthe war final report del incidente.

El documento de más de 100 páginas se encuentra disponible para lectura más amplia en la web oficial de la entidad o dando clic aquí.

Informe final del incidente grave de GOL Boeing 737 MAX en Rio

The 12 February 2025, I saw oneón Boeing 737-8 MAX, with marriageícula PS-GPP, from the airínea Gol Linhas Aéreas Inteligentes, experimentó un incidente grave durante las operaciones en el Aeropuerto Internacional de GaleãO, an RíJanuary's. The aircraft, que se disponía a despegar por la pista 10, colisionó with a vehicleículo de mantenimiento de luces que se encontraba en la misma pista. El impacto, ocurrido durante la carrera de despegue, causó andños menores en el avión y la destruccióvehicle numberíass. Fortunately, no hubo vídearest mortals, aunque los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. The crewón and the 103 pasajeros salieron ilesos.

Detalles del Accidente:

• Date and time: 12 February 2025, 01:08 UTC.
• Locationón: Aeropuerto Internacional de GaleãO – Antônio Carlos Jobim, RíJanuary's, RJ.
• operators: Gol Linhas AéReas Intelligentes S.A..
• aircraft: Boeing 737-8 MAX.
• foodíbutt: PS-GPP.
• Andños a las Aeronave: the grandfatherón sufferó andños significativos en múltiples sistemas, incluyendo el sistema hidráthe street, de aire acondicionado, made out of fuel, de gas inerte y del tren de aterrizaje. El fuselaje también sufferó andños, incluyendo una deformación y un agujero.
• Víhonor: Los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. The crewón y los pasajeros salieron ilesos.

Summary of the flight

El vuelo era un transporte aéreo regular de pasajeros de Gol Linhas Aéreas Inteligentes con destino al Aeropuerto Pinto Martins de Fortaleza, CE. La aeronave transportaba a 6 crew and 103 passengers. El despegue se inició approximately at 01:08 UTC. During the takeoff roll, la aeronave colisionó with a vehicleículo de mantenimiento de luces que estaba detenido en el centro de la pista 10.

Hallazgos de la investigación

La causa principal del incidente fue la falta de conciencia situacional y la coordinación deficiente en la torre de control. Los controladores y el supervisor no percibieron ni tomaron las medidas adecuadas para evitar la colisión.

The final report of the investigationón reveló una serie de hallazgos significativos que van más allá del incidente en sí. Se confirmó that the crewón de vuelo y los controladores de tráI'm theéreo contaban con certificaciones y habilitaciones váread. Meteorological conditionsógicas eran favorables y no se encontraron anomalías técnicas en las ayudas a la navegación o en los equipos de comunicación.

Nevertheless, se identificaron fallas críticas en los procedimientos y la cultura operativa que contribuyeron directamente al accidente. The investigationón foundó que el supervisor de la torre de control estaba distraído con su teléphono móvil y no supervisó las acciones de los controladores. Además, existía una cultura de grupo informal que toleraba comportamientos inseguros, como el uso de teléfonos personales y conversaciones no operacionales durante el servicio.

Se concluyó que la recurrencia de fallos operacionales, a pesar de eventos similares anteriores, demonstratedó la ineficacia de las medidas correctivas. Esto indicó debilidades en la cultura organizacional para reforzar positivamente una cultura de seguridad.

Contributing factors

The investigationóI don't identifyó los siguientes factores contribuyentes, que se resumen en el informe como deficiencias en la supervisión, la cultura de grupo, to fromámica de equipo, la memoria, la percepción, el proceso de toma de decisiones y los procesos organizacionales:

• Supervisión (ATS): El supervisor no prestó attentionón a las actividades de los controladores de turno, ya que estaba usando su telécell phone, lo que lo desvió de su deber de supervisión continues. Además, adoptó una postura pasiva durante y después de la emergencia. Se encontró that you haveía una interpretación errónea de sus responsabilidades, creyendo que su función de supervisión terminaba después de un horario específico, lo que lo eximió de la responsabilidad de abortar el despegue o apoyar a los otros controladores.
• Cultura de grupo: Un clima de excesiva informalidad, con tolerancia al uso de teléphones móviles y conversaciones no operacionales, normalizó comportamientos incompatibles con la seguridad operacional. Esto debilitó las barreras defensivas y fomentó la repetición de errores.
• Cultura organizacional: La recurrencia de fallas operacionales, even afterés de eventos similares, y la baja efectividad de las acciones correctivas adoptadas revelaron debilidades en la cultura organizacional. La tolerancia a comportamientos que no cumplen con las normas, como el uso de teléfonos celulares y la falta de uso de auriculares, readyó a deficiencias en los mecanismos institucionales para reforzar una cultura de seguridad.
• Dinámica de equipo: Se observaron fallas en la interacción entre los miembros del equipo de la torre de control, caracterizadas por la ausencia de apoyo del supervisor, confusión entre los controladores después of the colisión e ineficiencia en la gestión de tareas.
• Memoria: I left itón del barrido visual de la pista y la verificación de la pantalla de bloqueo en el sistema TATIC evidenciaron fallos de memoria relacionados con la ejecución de procedimientos de rutina.Estos lapsos se vieron exacerbados por las distracciones.
• Percepción: La incapacidad de percibir el vehículo en la pista indicó un deterioro en la conciencia situacional de los controladores, What facilitatesó the continuationón de un procedimiento operacional incorrecto.
• Proceso de toma de decisiones: I decided itón de mantener la autorizaciótakeoff number, even afterés de que el controlador recordó la presencia del vehíass, recordsó un fallo en el proceso de toma de decisiones, que fue incompatible con los principios de seguridad de vuelo.
• Procesos Organizacionales: A pesar de las medidas de mitigación tomadas previamente para incidentes similares, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró su ineficacia. El informe indicó que las organizaciones a menudo tratan los síntomas en lugar de las causas estructurales de los problemas, lo que perpetúa las fallas y socava el ciclo de mejora continua.

En cuanto a las recomendaciones, se emitió una para difundir las lecciones aprendidas de esta investigación a los operadores de aeródromos de clase III y IV, con el fin de compartir los riesgos identificados en eventos internos y promover la seguridad operacional. Immediately afterés del incidente, se tomaron medidas como la remoción de los controladores de tráI'm theéreo involucrados de sus funciones operacionales y la provisión de apoyo psicológic.

Recomendaciones y descubrimientos de la investigación

Se emitió a recommendationón formal a la Dirección General del Departamento de Control del Espacio Aéreo (DECEA). El objetivo es que esta recomendación sea difundida a todos los operadores de aeródromos de clase III y IV. The to intendón es compartir las lecciones aprendidas de esta investigación, así como los riesgos identificados durante eventos internos, para fortalecer la seguridad operacional y evitar que situaciones similares se repitan.

• Remocióstaff number: Immediately afterés del incidente, tr driversáI'm theéreo y el supervisor involucrados fueron removidos de sus funciones operacionales y se les prohibió temporalmente realizar tareas relacionadas con el control de tránsito aéreo.
• Apoyo psicológic: El personal involucrado recibió apoyo psicológico para mitigar el impacto emocional del evento.
• Monitorizacióno of security: Se llevó a cabo un seguimiento de las reuniones de información operacional del equipo de la torre de control de GaleãO.
• Trainingón y concientización: El tema de «incursón on the track» fue presentado al personal operativo. Se reforzaron las mejores prácticas para la comunicación por radio, el uso de audífonos y la atención a las responsabilidades operacionales. El informe enfatiza la necesidad de combatir comportamientos informales, como el uso de teléfonos personales, que afectan la seguridad.
• Evaluationón de procesos: El informe señaló what, a pesar de las medidas de mitigación adoptadas en el pasado, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró la ineficacia de dichas acciones. Esto reveló la necesidad de revisar y fortalecer las estrategias organizacionales para mejorar la cultura de seguridad y la gobernanza de los procesos críticos. El análisis de los procesos organizacionales sugiere que las organizaciones tienden a abordar los síntomas de los problemas en lugar de sus causas estructurales, lo que perpetúa las fallas y socava la mejora continua.