Final Gol Incident Incident in Rio de Janeiro

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CENIPA publicó el informe final del incidente grave del Boeing 737 MAX from GOAL at Rio de Janeiro With a maintenance truck.

Después de seis meses de un incidente que pudo ser catastrófico para la aviación brasileña, The entity in charge in Brazil of the Cenipa investigations, hizo público el final report of the accident.

El documento de más de 100 páginas se encuentra disponible para lectura más amplia en la web oficial de la entidad o dando clic aquí.

Final Incident Incident Report Boeing 737 Max in Rio

The 12 February 2025, a Boeing airplane 737-8 MAX, con matrícula PS-GPP, de la aerolínea Gol Linhas Aéreas Inteligentes, experimentó un incidente grave durante las operaciones en el Aeropuerto Internacional de Galeão, In janeiro river. The aircraft, que se disponía a despegar por la pista 10, colisionó con un vehículo de mantenimiento de luces que se encontraba en la misma pista. The impact, occurred during the take -off race, causó daños menores en el avión y la destrucción del vehículo. Fortunately, no hubo víctimas mortales, although the occupants of the vehicle suffered minor injuries. The crew and 103 Passengers came out unharmed.

Accident details:

• Date and time: 12 February 2025, 01:08 UTC.
• Location: Galeão International Airport – Antonio Carlos Jobim, Rio de Janeiro, RJ.
• operators: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
• aircraft: Boeing 737-8 MAX.
• Registration: PS-GPP.
• Damage to Aircraft: The plane suffered significant damage to multiple systems., including hydraulic system, of air conditioning, made out of fuel, of inert gas and landing train. The fuselage was also damaged., including a deformation and a hole.
• Victims: The vehicle's occupants suffered minor injuries.. The crew and passengers were unharmed..

Summary of the flight

The flight was a regular air transport of passengers from Gol Linhas Aéreas Inteligentes bound for Pinto Martins Airport in Fortaleza., CE. The aircraft transported 6 crew and 103 passengers. Takeoff began at approximately 01:08 UTC. During the takeoff roll, The aircraft collided with a lighting maintenance vehicle that was stopped in the center of the runway 10.

Research findings

La causa principal del incidente fue la falta de conciencia situacional y la coordinación deficiente en la torre de control. Los controladores y el supervisor no percibieron ni tomaron las medidas adecuadas para evitar la colisión.

El informe final de la investigación reveló una serie de hallazgos significativos que van más allá del incidente en sí. Se confirmó que la tripulación de vuelo y los controladores de tráfico aéreo contaban con certificaciones y habilitaciones válidas. Las condiciones meteorológicas eran favorables y no se encontraron anomalías técnicas en las ayudas a la navegación o en los equipos de comunicación.

Nevertheless, critical flaws in operating procedures and culture were identified that directly contributed to the accident. The investigation found that the control tower supervisor was distracted by his mobile phone and did not supervise the actions of the controllers. What's more, there was an informal group culture that tolerated unsafe behavior, such as the use of personal telephones and non-operational conversations during service.

It was concluded that the recurrence of operational failures, Despite previous similar events, demonstrated the ineffectiveness of corrective measures. This indicated weaknesses in the organizational culture to positively reinforce a safety culture..

Contributing factors

The investigation identified the following contributing factors, que se resumen en el informe como deficiencias en la supervisión, Group culture, la dinámica de equipo, Memory, la percepción, The decision -making process and organizational processes:

• Supervisión (ATS): El supervisor no prestó atención a las actividades de los controladores de turno, ya que estaba usando su teléfono celular, lo que lo desvió de su deber de supervisión continua. What's more, adoptó una postura pasiva durante y después de la emergencia. Se encontró que tenía una interpretación errónea de sus responsabilidades, creyendo que su función de supervisión terminaba después de un horario específico, lo que lo eximió de la responsabilidad de abortar el despegue o apoyar a los otros controladores.
• Group culture: A climate of excessive informality, con tolerancia al uso de teléfonos móviles y conversaciones no operacionales, normalized behaviors incompatible with operational safety. This weakened defensive barriers and encouraged repetition of errors..
• Organizational culture: The recurrence of operational failures, even after similar events, and the low effectiveness of the corrective actions adopted revealed weaknesses in the organizational culture. The tolerance of behaviors that do not comply with the rules, such as the use of cell phones and the lack of use of headphones, pointed to deficiencies in institutional mechanisms to reinforce a security culture.
• Team dynamics: Failures were observed in the interaction between members of the control tower team, characterized by the absence of supervisor support, confusion among drivers after the collision and inefficiency in task management.
• Memory: The omission of the visual runway scan and lock screen check in the TATIC system evidenced memory lapses related to the execution of routine procedures. These lapses were exacerbated by distractions.
• Perception: The inability to perceive the vehicle on the track indicated a deterioration in the drivers' situational awareness., which facilitated the continuation of an incorrect operational procedure.
• Decision -making process: The decision to maintain takeoff authorization, even after the driver remembered the presence of the vehicle, showed a failure in the decision-making process, which was incompatible with the principles of flight safety.
• Organizational processes: Despite mitigation measures previously taken for similar incidents, the persistence of the same operational behaviors demonstrated their ineffectiveness. The report indicated that organizations often treat symptoms rather than the structural causes of problems, which perpetuates failures and undermines the continuous improvement cycle.

Regarding the recommendations, one was issued to disseminate the lessons learned from this investigation to class III and IV aerodrome operators, in order to share the risks identified in internal events and promote operational safety. Immediately after the incident, measures were taken such as the removal of the air traffic controllers involved from their operational duties and the provision of psychological support.

Recommendations and research findings

Se emitió una recomendación formal a la Dirección General del Departamento de Control del Espacio Aéreo (Decea). El objetivo es que esta recomendación sea difundida a todos los operadores de aeródromos de clase III y IV. La intención es compartir las lecciones aprendidas de esta investigación, así como los riesgos identificados durante eventos internos, To strengthen operational security and prevent similar situations from repeating.

• Remoción del personal: Immediately after the incident, los controladores de tráfico aéreo y el supervisor involucrados fueron removidos de sus funciones operacionales y se les prohibió temporalmente realizar tareas relacionadas con el control de tránsito aéreo.
• Apoyo psicológico: El personal involucrado recibió apoyo psicológico para mitigar el impacto emocional del evento.
• Monitorización de la seguridad: Se llevó a cabo un seguimiento de las reuniones de información operacional del equipo de la torre de control de Galeão.
• Capacitación y concientización: El tema de «incursión en la pista» fue presentado al personal operativo. Se reforzaron las mejores prácticas para la comunicación por radio, el uso de audífonos y la atención a las responsabilidades operacionales. The report emphasizes the need to combat informal behaviors, como el uso de teléfonos personales, that affect security.
• Evaluación de procesos: El informe señaló que, a pesar de las medidas de mitigación adoptadas en el pasado, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró la ineficacia de dichas acciones. Esto reveló la necesidad de revisar y fortalecer las estrategias organizacionales para mejorar la cultura de seguridad y la gobernanza de los procesos críticos. El análisis de los procesos organizacionales sugiere que las organizaciones tienden a abordar los síntomas de los problemas en lugar de sus causas estructurales, lo que perpetúa las fallas y socava la mejora continua.

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