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O CENIPA publicou o relatório final do grave incidente do Boeing 737 MÁX. do GOL no Rio de Janeiro Com um caminhão de manutenção.
Após seis meses de um incidente que poderia ter sido catastrófico para a aviação brasileira, A entidade responsável em Brasil das investigações de Cenipa, tornou público o relatório final do acidente.
O documento de mais de 100 páginas estão disponíveis para leitura mais ampla no site oficial da entidade ou clicando aqui.
Relatório de incidente final Boeing 737 Max no Rio
o 12 fevereiro 2025, um avião Boeing 737-8 MÁX., com registro PS-GPP, de la aerolínea Gol Linhas Aéreas Inteligentes, sofreu um grave incidente durante as operações no Aeroporto Internacional do Galeão, no rio janeiro. a aeronave, que estava se preparando para decolar na pista 10, colidiu com um veículo de manutenção de luzes que estava na mesma pista. O impacto, ocorreu durante a corrida de Take -Off, causou pequenos danos à aeronave e destruição do veículo. Felizmente, não houve mortes, embora os ocupantes do veículo tenham sofrido ferimentos leves. A tripulação e 103 Passageiros saíram ileso.
Detalhes do acidente:
- Data e hora: 12 fevereiro 2025, 01:08 UTC.
- Localização: Aeropuerto Internacional de Galeão – Antônio Carlos Jobim, Rio de Janeiro, RJ.
- Operadores: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
- Aeronaves: Boeing 737-8 MÁX..
- Matrícula: PS-GPP.
- Danos a aeronaves: O avião sofreu danos significativos em vários sistemas., incluindo sistema hidráulico, de ar condicionado, feito de combustível, de gás inerte e trem de pouso. A fuselagem também foi danificada., incluindo uma deformação e um buraco.
- Vítimas: Os ocupantes do veículo sofreram ferimentos leves.. A tripulação e os passageiros saíram ilesos..
Resumo do voo
O voo era um transporte aéreo regular de passageiros da Gol Linhas Aéreas Inteligentes com destino ao Aeroporto Pinto Martins, em Fortaleza., CE. A aeronave transportada 6 tripulação e 103 passageiros. A decolagem começou aproximadamente 01:08 UTC. Durante a corrida de Take -Off, A aeronave colidiu com um veículo de manutenção de iluminação que estava parado no centro da pista 10.
Resultados da pesquisa
A principal causa do incidente foi a falta de consciência situacional e má coordenação na torre de controle. Os controladores e o supervisor não perceberam ou tomaram as medidas adequadas para evitar a colisão.
O relatório final da investigação revelou uma série de descobertas significativas que vão além do incidente em si. Tripulação de voo e controladores de tráfego aéreo confirmados com certificações e classificações válidas. As condições meteorológicas foram favoráveis e não foram detectadas anomalias técnicas nas ajudas à navegação ou nos equipamentos de comunicação.
Porém, foram identificadas falhas críticas nos procedimentos operacionais e na cultura que contribuíram diretamente para o acidente. A investigação constatou que o supervisor da torre de controle se distraía com seu celular e não supervisionava as ações dos controladores. Também, havia uma cultura de grupo informal que tolerava comportamento inseguro, como o uso de telefones pessoais e conversas não operacionais durante o serviço.
Concluiu-se que a recorrência de falhas operacionais, Apesar dos eventos semelhantes anteriores, demonstrou a ineficácia das medidas corretivas. Isto indicou fraquezas na cultura organizacional para reforçar positivamente uma cultura de segurança..
Fatores contribuintes
A investigação identificou os seguintes fatores contribuintes, que são resumidas no relatório como deficiências de supervisão, Cultura de grupo, dinâmica de equipe, Memória, a percepção, O processo de tomada de decisão e processos organizacionais:
- Supervisão (ATS): O supervisor não prestou atenção às atividades dos controladores de turno, já que ele estava usando o celular, o que o desviou do seu dever de supervisão contínua. Também, adotou uma postura passiva durante e após a emergência. Descobriu-se que ele interpretou mal suas responsabilidades, acreditando que sua função de supervisão terminou após um tempo específico, o que o eximiu da responsabilidade de abortar a decolagem ou apoiar os demais controladores.
- Cultura de grupo: Um clima de informalidade excessiva, com tolerância para uso de telefone celular e conversas não operacionais, comportamentos normalizados incompatíveis com a segurança operacional. Isto enfraqueceu as barreiras defensivas e incentivou a repetição de erros..
- Cultura organizacional: A recorrência de falhas operacionais, mesmo depois de eventos semelhantes, e a baixa eficácia das ações corretivas adotadas revelaram fraquezas na cultura organizacional. A tolerância de comportamentos que não cumprem as regras, como o uso de celulares e a falta de uso de fones de ouvido, apontou deficiências nos mecanismos institucionais para reforçar uma cultura de segurança.
- Dinâmica de equipe: Foram observadas falhas na interação entre membros da equipe da torre de controle, caracterizado pela ausência de suporte ao supervisor, confusão entre os motoristas após a colisão e ineficiência no gerenciamento de tarefas.
- Memória: A omissão da varredura visual da pista e da verificação da tela de bloqueio do sistema TATIC evidenciou lapsos de memória relacionados à execução de procedimentos rotineiros. Esses lapsos foram exacerbados por distrações.
- Percepção: A incapacidade de perceber o veículo na pista indicou uma deterioração na consciência situacional dos motoristas., o que facilitou a continuação de um procedimento operacional incorreto.
- Processo de tomada de decisão: A decisão de manter a autorização de decolagem, mesmo depois que o motorista se lembrou da presença do veículo, mostrou uma falha no processo de tomada de decisão, que era incompatível com os princípios de segurança de vôo.
- Processos organizacionais: Apesar das medidas de mitigação tomadas anteriormente para incidentes semelhantes, a persistência dos mesmos comportamentos operacionais demonstrou sua ineficácia. O relatório indicou que as organizações muitas vezes tratam os sintomas em vez das causas estruturais dos problemas, que perpetua falhas e prejudica o ciclo de melhoria contínua.
Sobre as recomendações, um foi emitido para divulgar as lições aprendidas desta investigação aos operadores de aeródromos de classes III e IV, Para compartilhar os riscos identificados em eventos internos e promover a segurança operacional. Imediatamente após o incidente, foram tomadas medidas como o afastamento dos controladores de tráfego aéreo envolvidos das suas funções operacionais e a prestação de apoio psicológico.
Recomendações e resultados de pesquisas
Uma recomendação formal foi emitida à Direção Geral do Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA). O objetivo é que esta recomendação seja divulgada a todos os operadores de aeródromos das classes III e IV.. A intenção é compartilhar as lições aprendidas com esta pesquisa, bem como riscos identificados durante eventos internos, Para fortalecer a segurança operacional e impedir situações semelhantes de repetir.
- Remoção de pessoal: Imediatamente após o incidente, Os controladores de tráfego aéreo e o supervisor envolvidos foram afastados das funções operacionais e temporariamente proibidos de exercer funções relacionadas ao controle de tráfego aéreo..
- Apoio psicológico: Os funcionários envolvidos receberam apoio psicológico para mitigar o impacto emocional do evento..
- Monitoramento de segurança: Foi realizado acompanhamento das reuniões de informações operacionais da equipe da torre de controle do Galeão.
- Treinamento e conscientização: O tema “incursão na pista” foi apresentado ao pessoal operacional. As melhores práticas de comunicação por rádio foram reforçadas, o uso de aparelhos auditivos e atenção às responsabilidades operacionais. O relatório enfatiza a necessidade de combater comportamentos informais, como o uso de telefones pessoais, que afetam a segurança.
- Avaliação de processos: O relatório observou que, apesar das medidas de mitigação tomadas no passado, A persistência dos mesmos comportamentos operacionais demonstrou a ineficácia de tais ações. Isto revelou a necessidade de rever e reforçar as estratégias organizacionais para melhorar a cultura de segurança e a governação de processos críticos.. A análise dos processos organizacionais sugere que as organizações tendem a abordar os sintomas dos problemas e não as suas causas estruturais., que perpetua falhas e prejudica a melhoria contínua.
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