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o NTSB publicou o relatório final do incidente de um Boeing 737 MÁX. 9 do Alaska Airlines que teve uma porta de emergência destacada durante o voo. Foto NTSB
o 5 de janeiro de 2024, o voo 1282 do Alaska Airlines, um Boeing 737-9, sofreu um grave incidente logo após decolar do Aeroporto Internacional de Portland (PDX). Ao subir para cerca 14,830 tortas, plugue da porta de saída central esquerda (COM) parou no meio do vôo, causando rápida despressurização da cabine. Felizmente, a tripulação de voo e de cabine executou impecavelmente os procedimentos de emergência, levar o avião de volta em segurança ao PDX para um pouso bem-sucedido.
Relatório final do incidente no portão da Alaska Airlines
Embora não tenha havido mortes, a tripulação da cabine e sete passageiros sofreram ferimentos leves. O avião sofreu danos substanciais, com um buraco significativo na fuselagem onde o plugue da porta MED deveria estar. Pesquisas subsequentes esclareceram as causas e geraram recomendações importantes para melhorar a segurança da aviação..
Uma investigação minuciosa deste incidente revelou que a causa provável foi a separação em voo do tampão esquerdo da porta do MED devido a uma falha por Boeing em fornecer treinamento, orientação e supervisão adequadas. Isso impediu que o pessoal de fabricação concluísse de forma consistente e correta o processo de remoção de peças.. Este processo é crucial para documentar e garantir que os parafusos e as ferragens de fixação, que são removidos para facilitar o retrabalho durante o processo de fabricação, são reinstalados corretamente.
O que a pesquisa descobriu: Uma falha no processo e na supervisão
Também, investigação determinou que a supervisão ineficaz da Administração Federal de Aviação (FAA) em conformidade e suas atividades de planejamento de auditoria contribuíram para o acidente. A FAA não conseguiu identificar e garantir adequadamente que Boeing resolver problemas recorrentes e sistêmicos de não conformidade associados ao seu processo de remoção de peças.
Estas descobertas sublinham a necessidade crítica de melhorias fundamentais nos processos de fabrico e na supervisão regulamentar para evitar futuros incidentes desta magnitude..
recomendações
Como resultado desta pesquisa, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB) emitiu uma série de novas recomendações de segurança cruciais, dirigido à Administração Federal de Aviação (FAA) como a The Boeing Company.
Recomendações para a Boeing Company:
As recomendações a Boeing Eles se concentram em melhorar seus processos internos de fabricação, treinamento e gestão da qualidade:
- Continuação da Certificação de Melhorias de Design: Continuar o processo de certificação de melhoria de design para MED e batentes de portas., uma vez certificado, garantir que todas as aeronaves recém-fabricadas estejam equipadas com esta melhoria (A-25-26) e emitir um boletim de serviço para atualizar aeronaves em serviço (A-25-27).
- Aplicação de processos de gerenciamento de riscos de segurança: Aplicar o processo atualizado de gerenciamento de riscos de segurança às revisões atuais e futuras da Instrução do Processo de Negócios “Executar Remoção de Peças ou Conjuntos” para garantir orientação clara e concisa sobre quando um registro de remoção é necessário (A-25-28).
- Treinamento recorrente: Desenvolver treinamento recorrente sobre a Instrução de Processo de Negócios “Executar Remoção de Peças ou Conjuntos” para pessoal de fabricação, enfatizando a importância dos registros de remoção para a segurança do produto (A-25-29).
- Programa de treinamento no trabalho: Desenvolver um programa estruturado de treinamento no trabalho que identifique e defina as tarefas necessárias para que o pessoal de produção seja considerado totalmente qualificado em suas séries de trabalho, incluindo um sistema de qualificação para formadores e formandos (A-25-30), e documentar e arquivar os resultados deste treinamento (A-25-31).
- Revisão do processo de gerenciamento de riscos de segurança: Revise o processo de gerenciamento de riscos de segurança para identificar as causas principais dos problemas de conformidade do processo de fabricação e avaliar a eficácia das ações corretivas (A-25-32).
- Integração de Sistemas de Gestão: À medida que os sistemas de gestão da qualidade e de gestão da segurança estão integrados, desenvolver um processo que possa identificar vazamentos resultantes de erro humano, avaliá-los usando um sistema projetado especificamente para identificar fatores que contribuem para tais erros e implementar estratégias eficazes de mitigação (A-25-33).
Recomendações à Administração Federal de Aviação (FAA):
As recomendações à FAA concentram-se no fortalecimento dos processos de supervisão e auditoria para garantir a conformidade por parte dos fabricantes:
- Modificações de projeto: Assim que a melhoria do projeto da Boeing for certificada para garantir o fechamento completo dos plugues das portas do Boeing MED 737, A FAA deveria emitir uma diretriz de aeronavegabilidade para exigir que todos os aviões equipados com esses plugs em serviço fossem atualizados com esta melhoria. (A-25-15).
- Melhoria dos Sistemas de Vigilância: Revise os sistemas de monitoramento de conformidade para identificar, Registrador, rastrear e resolver efetivamente discrepâncias recorrentes e sistêmicas, incluindo aqueles relacionados a processos de fabricação específicos (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
- Desenvolvimento e treinamento de guias: Desenvolver diretrizes e fornecer treinamento recorrente a gerentes e inspetores para identificar e abordar com eficácia discrepâncias repetitivas e sistêmicas (A-25-19, A-25-20).
- Retenção de registros históricos: Manter registros históricos de monitoramento de conformidade e auditoria por mais de 5 anos e fornecer acesso a eles para melhorar o planejamento da supervisão (A-25-21).
- Revisão da cultura de segurança da Boeing: Convocar um painel independente para conduzir uma revisão abrangente da cultura de segurança da Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
- Revisão dos programas de treinamento de tripulação: Notificar os operadores sobre as circunstâncias do acidente de voo 1282 Alaska Airlines e incentivá-los a revisar seus programas de treinamento de tripulação de voo para incluir treinamento prático específico da aeronave para cada tipo de sistema de oxigênio (A-25-23).
- Design de garrafa de oxigênio portátil: Revise e, Sim é necessário, revisar os padrões de projeto aplicáveis aos cilindros de oxigênio portáteis para garantir que eles abordem adequadamente a facilidade de uso e a velocidade de colocação em uma situação de emergência (A-25-24).
- Preservação de gravações CVR: Exigir que os operadores de aeronaves estejam equipados com um gravador de voz na cabine (CVR) que incorporam diretrizes nos procedimentos operacionais padrão da empresa, protocolos de emergência e listas de verificação pós-incidente/acidente, detalhando ações para preservar as gravações CVR assim que possível após a conclusão de um voo com um evento reportável (A-25-25).
Reiteração das recomendações de segurança existentes:
Além das novas recomendações, O NTSB também reiterou recomendações de segurança anteriores, Incluindo:
- Gravadores de voz de cabine (CVR): Exigir que todas as aeronaves recém-fabricadas sejam equipadas com um CVR capaz de registrar as últimas 25 horas de áudio (A-18-30), e exigir a modernização de todos os CVRs em aeronaves que devem transportar um CVR e um gravador de dados de voo com um CVR capaz de registrar os dados mais recentes 25 horas de áudio (A-24-9).
- Sistemas de retenção infantil (CRS): Realizar um estudo para determinar os fatores que afetam as decisões dos cuidadores sobre o uso do SRI quando viajam com crianças menores de 1 ano. 2 anos (A-21-40), e usar os resultados do estudo para direcionar os esforços da FAA para aumentar o uso de CRS (A-21-41). As principais associações de companhias aéreas também são incentivadas a coordenar-se com as suas companhias aéreas membros para desenvolver e implementar um programa para aumentar a utilização de SIR nas aeronaves. (A-21-45).
Este incidente é um forte lembrete da importância da qualidade na fabricação., Supervisão rigorosa e melhoria contínua na indústria da aviação. A implementação destas recomendações é vital para fortalecer a segurança de voo e a confiança do público.
Que outras medidas você considera cruciais para prevenir incidentes semelhantes no futuro?? Gostaria de saber sua opinião nos comentários.
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