Общественная Сенипаó окончательный отчет о серьезном инциденте Боинг 737 МАКСИМУМ из ГОЛ в этом Рио де Жанейро С грузовиком по техническому обслуживанию.
ПослеéШесть месяцев инцидента, который может быть катастрофомóстоимость для авиацииóБразилияñа, Ответственная организация в Бразилия расследований на Сенипа, Хизо Пúвойна окончательный отчет аварии.
M документáэто 100 пáДжинас доступен для чтения máШирокий на официальном сайте организации или Нажав здесьí.
Отчет об инцидентах в результате инцидента Boeing 737 Макс в Рио
El 12 февраль 2025, я видел одинóп Боинг 737-8 МАКСИМУМ, с бракомíPS-GPP Cula, с воздухаíNea gol линииéУмные зоны, экспериментó Серьезный инцидент во время операций в международном аэропорту Гейлаãо, РíЯнварь. Самолет, который доступенíЧтобы снять трассу 10, столкновениеó с транспортным средствомíлегкая техническая задница на той же дорожке. Удар, произошло во время гонки взятия, причинаó иñнесовершеннолетний в AVIón и разрушениеóномер автомобиляíжопа. К счастью, Не было Víдорогие смертные, Хотя жители транспортного средстваíзадница получила незначительные травмы. Командаóн и 103 Пассажиры вышли невредимыми.
Детали аварии:
- Дата и время: 12 февраль 2025, 01:08 универсальное глобальное время.
- Расположениеóн: Международный аэропорт Гейлãо – МуравейôНио Карлос Джобмим, рíЯнварь, РЖ.
- Операторы: Голь линии аéIntelligent Areas S.A..
- самолет: Боинг 737-8 МАКСИМУМ.
- едаíзадница: PS-GPP.
- Иñк самолету: дедушкаóи страдатьó иñзначимый в múLTAS Системы, в том числе гидросистемаáулица, кондиционера, топлива, инертного газа и посадного поезда. Фюзеляж тожеéи страдатьó иñОперационные системы, включая деформациюón и дыра.
- Вíчесть: Жители транспортного средстваíзадница получила незначительные травмы. Командаón и пассажиры вышли невредимыми.
Резюме полета
Полет был транспортом вéОбычные пассажирские пассажиры Linhas AéИнтеллектуальные районы, направленные на аэропорт Форталезы Пинто Мартинс, СЕ. Самолет перевезти 6 члены экипажа и 103 пассажиры. Взлет - начальныйó приблизительно в 01:08 универсальное глобальное время. Во время разбега, Столкновение самолетаó с транспортным средствомíлегкая обслуживание задницы, которая была остановлена в центре пути 10.
Результаты исследованийóн
Основной причиной инцидента было отсутствие ситуационной осведомленности и координацииóN Плохо в контрольной башне. Контроллеры и руководитель не воспринимали и не приняли соответствующие меры, чтобы избежать Колизиóн.
Заключительный отчет расследованияóн веселитьсяó ряд важных результатов, которые идут máвсеá инцидента в sí. Подтвердитеó что экипажóN Flight и TR -контроллерыáЯéЗаключенные были сертификаты и квалификации váчитать. Метеорологические условияóGICA были благоприятными, а аномал не было найденоíкак тéCNICS в навигационной помощиóНет в коммуникационных командахóн.
Тем не менее, Разломы были идентифицированыíЭтика в процедурах и операционной культуре, которые внесли непосредственные возможности для аварии. Расследованиеóн найденó что руководитель контрольной башни был отвлеченíСделай со своим телéфоно мóмерзкий, а не надзорó Действия контроллеров. Адемáс, существоватьíв неформальную групповую культуру, которая терпила небезопасное поведение, как использование телéличные телефоны и неоперационные разговоры во время обслуживания.
Это завершеноó что повторение операционных сбоев, Несмотря на предыдущие аналогичные события, продемонстрировалó Неэффективность корректирующих мер. Это указываетó Слабости в организационной культуре, чтобы положительно усилить культуру безопасности.
Способствующие факторы
Расследованиеóя не идентифицируюó Следующие способствующие факторы, которые суммированы в отчете как недостатки в супервизииóн, Групповая культура, отáКоманда слюда, Память, ты это воспринимаешьóн, Процесс принятия решений и организационные процессы:
- Надзорóн (АТС): Супервайзер нет заó вниманиеón к деятельности контроллеров смены, Поскольку он использовал свой телéсотовый телефон, Что это отвлеклоó Его обязанности над супервизисомóне продолжай. Адемáс, усыновитьó Пассивная поза во время и послеés чрезвычайных. Это былоó которые есть у тебяíк одному интерпретацииóнет, ошибаюсьóNea о ваших обязанностях, полагая, что его функцияón de superisión закончился послеéS конкретного графикаíфико, Что я в Eximó ответственности за прерывание за снятие или поддержку других контроллеров.
- Групповая культура: Климат чрезмерной неформальности, С терпимостью к использованию телéнаушники мóViles и не -операционные разговоры, Нормализовó поведение несовместимо с оперативной безопасностью. Это слабаетó Защитные барьеры и разжиганиеó Повторениеón ошибок.
- Организационная культура: Повторение операционных сбоев, даже послеéС подобными событиями, и низкая эффективность принятых корректирующих действий выявили слабости в организационной культуре. Терпимость к поведению, которое не соответствует правилам, как использование телéСотовые телефоны и отсутствие наушников используют, готовыйó Недостатки в институциональных механизмах для укрепления культуры безопасности.
- отáКоманда слюда: Сбои наблюдались во взаимодействииón среди членов команды Control Tower, характеризуется отсутствием поддержки руководителей, смущенныйón среди контроллеров послеéS Колизиón и неэффективность в управленииón задач.
- Память: La Omisión визуального развертки трека и проверкиón экрана блокировки в системе TATIC свидетельствует о сбоях памяти, связанных с памятьюón рутинных процедур. Эти провалы усугублялись отвлекающими факторами.
- Восприниматьóн: Неспособность воспринимать транспортное средствоíзадница на трассе указываетó Ухудшение в ситуационном сознании контроллеров, Что облегчаетó продолжениеón неправильной оперативной процедуры.
- Процесс принятия решения: Я решил этоón поддержания разрешенияóвзлетный номер, даже послеéS, что рекордный драйверó Присутствие транспортного средстваíжопа, регистрацияó Неудача в процессе принятия решений, что было несовместимо с принципами безопасности полета.
- Организационные процессы: Несмотря на меры по смягчениюón ранее взятых за аналогичные инциденты, Постоянство того же операционного поведения демонстрируетó Это неэффективность. Отчет об экспертизахó что организации часто относятся к Síntomas вместо структурных причин проблем, Что поместитьúк неудачам и подрывает цикл непрерывного улучшения.
Что касается рекомендаций, Se emitió один для распространения уроков, извлеченных из этого исследованияón Операторы AERóКласс III и IV DROMOS, Чтобы поделиться рисками, выявленными во внутренних событиях и содействовать эксплуатационной безопасности. Незамедлительно послеéS аварии, Такие меры, как remoci, были принятыón контроллеров TRáЯéЗаключенный вовлечен в свои оперативные функции и предоставлениеóPS Psychol nóшутка.
Рекомендации и открытия исследованийóн
Se emitió рекомендацияón формальны направленияóГенеральный отдел контроля космического контроляéрео (Деф). Цель состоит в том, чтобы эта рекомендацияón распространяется на всех операторов AERóКласс III и IV DROMOS. Намерениеón - поделиться уроками, извлеченными из этого исследованияóн, какí как риски, выявленные во время внутренних событий, Для укрепления оперативной безопасности и предотвращения повторения подобных ситуаций.
- Remocióштатная численность: Незамедлительно послеéS аварии, тр драйверыáЯéЗаключенный и вовлеченный руководитель были удалены из их эксплуатационных функций и запретили ихó временно выполнять задачи, связанные с контролем TRáнсито аéрео.
- Психол поддержкаóшутка: Вовлеченный персонал получилó Психол поддержкаóGICO, чтобы смягчить эмоциональное воздействие события.
- Мониторингóнет безопасности: Занимаетó проводил мониторинг информационных встречóN Оперативная команда The Gale Control Towerãо.
- Обучениеón и осознаниеóн: Тема «нестабильныйón на трассе» Он был представлен операционному персоналу. Лучший пиар был подкрепленáCTICS для общенияón по радио, Использование AUDíтелефоны и вниманиеón к операционным обязанностям. В отчете подчеркивается необходимость борьбы с неформальным поведением, как использование телéЛичные телефоны, это влияет на безопасность.
- Оценкаón процессов: Отчет естьñвсеó какие, Несмотря на меры по смягчениюón принят в прошлом, Постоянство того же операционного поведения демонстрируетó Неэффективность этих действий. Это раскрываетó Необходимость пересмотра и укрепления организационных стратегий для улучшения культуры безопасности и управления процессами CRíтикос. Эль АнáЛисис организационных процессов предполагает, что организации, как правило, решают SíПроблемы проблем вместо его структурных причин, Что поместитьúЧтобы сбои и подрывать постоянное улучшение.
