Окончательный отчет об инциденте с дверью аварийной аварийной авиакомпании Alaska Airlines

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Проверенные коды, чтобы сэкономить в следующей поездке.

La НТСБ опубликовал окончательный отчет о происшествии Боинг 737 МАКСИМУМ 9 из Аляска Эйрлайнз у которого в полете оторвалась запасная дверь. Фото NTSB

El 5 января 2024, полет 1282 из Аляска Эйрлайнз, ООН Боинг 737-9, произошел серьезный инцидент вскоре после вылета из международного аэропорта Портленда. (PDX). При подъеме примерно на 14,830 пироги, заглушка левой центральной выходной двери (С) сломался в полете, вызывая быструю разгерметизацию кабины. К счастью, летный и кабинный экипаж безупречно выполнили аварийные процедуры, безопасно доставить самолет в PDX для успешной посадки.

Итоговый отчет об инциденте у ворот авиакомпании Alaska Airlines

Хотя погибших не было, а кабинный экипаж и семь пассажиров получили легкие травмы. Самолет получил серьезные повреждения, со значительной дырой в фюзеляже, где должна была быть заглушка двери МЭД. Последующие исследования пролили свет на причины и дали важные рекомендации по повышению безопасности полетов..

Тщательное расследование этого инцидента показало, что вероятной причиной было отделение в полете левой дверной заглушки MED из-за неисправности Боинг в обеспечении обучения, правильное руководство и контроль. Это не позволяло производственному персоналу последовательно и правильно выполнять процесс снятия деталей.. Этот процесс имеет решающее значение для документирования и обеспечения того, чтобы болты и крепежные детали, которые удаляются для облегчения доработки в процессе производства., переустанавливаются правильно.

Что обнаружило исследование: Сбой в процессе и надзоре

Также, расследование установило, что неэффективный надзор со стороны Федерального управления гражданской авиации (Федеральное управление гражданской авиации) в соответствии с требованиями, и его деятельность по планированию аудита способствовала аварии. ФАУ не смогло адекватно выявить и гарантировать, что Боинг решить повторяющиеся и системные проблемы несоответствия, связанные с процессом удаления деталей..

Эти результаты подчеркивают острую необходимость фундаментального улучшения производственных процессов и нормативного надзора для предотвращения будущих инцидентов такого масштаба..

рекомендации

В результате этого исследования, Национальный совет по безопасности на транспорте (НТСБ) выпустил ряд важных новых рекомендаций по безопасности, адресовано как Федеральному управлению гражданской авиации (Федеральное управление гражданской авиации) как компания Boeing.

Рекомендации для компании Боинг:

Рекомендации по Боинг Они сосредоточены на совершенствовании своих внутренних производственных процессов., обучение и управление качеством:

• Продолжение сертификации усовершенствований конструкции: Продолжить процесс сертификации усовершенствования конструкции MED и дверных стопоров., после сертификации, обеспечить, чтобы все вновь выпускаемые самолеты были оснащены этим усовершенствованием. (А-25-26) и выпустить сервисный бюллетень для обновления самолетов, находящихся в эксплуатации (А-25-27).
• Применение процессов управления рисками безопасности: Примените обновленный процесс управления рисками безопасности к текущим и будущим версиям Инструкции по бизнес-процессу «Выполнение удаления деталей или сборок», чтобы обеспечить четкие и краткие указания о том, когда необходима запись об удалении. (А-25-28).
• Периодическое обучение: Разработать регулярное обучение по инструкции бизнес-процесса «Выполнение демонтажа деталей или сборок» для производственного персонала., подчеркивая важность записей об удалении для безопасности продукции (А-25-29).
• Программа обучения на рабочем месте: Разработать структурированную программу обучения без отрыва от производства, которая определяет и определяет задачи, необходимые для того, чтобы производственный персонал считался полностью квалифицированным в своей работе., включая систему квалификации тренеров и стажеров (А-25-30), а также документировать и архивировать результаты этого обучения (А-25-31).
• Обзор процесса управления рисками безопасности: Анализ процесса управления рисками безопасности для выявления коренных причин проблем с соблюдением производственного процесса и оценки эффективности корректирующих действий. (А-25-32).
• Интеграция систем управления: Поскольку системы управления качеством и управления безопасностью интегрированы, разработать процесс, который может выявить утечки, возникшие в результате человеческой ошибки, оценивать их с помощью системы, специально разработанной для выявления факторов, способствующих таким ошибкам, и реализации эффективных стратегий их смягчения. (А-25-33).

Рекомендации Федеральному управлению гражданской авиации (Федеральное управление гражданской авиации):

Рекомендации ФАУ направлены на усиление процессов надзора и аудита для обеспечения соблюдения требований производителями.:

• Модификации дизайна: Как только улучшение конструкции Boeing будет сертифицировано и обеспечит полное закрытие дверных заглушек Boeing MED. 737, ФАУ должно издать директиву по летной годности, требующую, чтобы все самолеты, оснащенные этими вилками в эксплуатации, были модернизированы с помощью этого усовершенствования. (А-25-15).
• Улучшение систем наблюдения: Проанализируйте системы мониторинга соответствия, чтобы выявить, регистратор, эффективно отслеживать и устранять повторяющиеся и системные несоответствия, в том числе связанные с конкретными производственными процессами (А-25-16, А-25-17, А-25-18).
• Разработка и обучение руководств: Разработать руководящие принципы и обеспечить периодическое обучение менеджеров и инспекторов для эффективного выявления и устранения повторяющихся и систематических несоответствий. (А-25-19, А-25-20).
• Хранение исторических записей: Сохранять исторические записи мониторинга соответствия и аудита в течение более чем 5 лет и предоставить к ним доступ для улучшения планирования надзора. (А-25-21).
• Обзор культуры безопасности Boeing: Созвать независимую комиссию для проведения всестороннего анализа культуры безопасности коммерческих самолетов Boeing. (А-25-22).
• Обзор программ подготовки экипажей: Сообщите эксплуатантам об обстоятельствах летного происшествия. 1282 Alaska Airlines и призываем их пересмотреть свои программы подготовки летных экипажей, включив в них практическое обучение с учетом специфики самолета для каждого типа кислородной системы. (А-25-23).
• Портативный кислородный баллон: Обзор и, если необходимо, изучить стандарты проектирования, применимые к переносным кислородным баллонам, чтобы убедиться, что они адекватно обеспечивают простоту использования и скорость надевания в чрезвычайной ситуации. (А-25-24).
• Сохранение записей CVR: Требовать, чтобы операторы воздушных судов были оснащены диктофоном в кабине экипажа. (CVR) которые включают руководящие принципы в стандартные операционные процедуры компании, протоколы действий в чрезвычайных ситуациях и контрольные списки после инцидента/несчастного случая, подробное описание действий по сохранению записей CVR в кратчайшие возможные сроки после завершения полета с событием, подлежащим сообщению. (А-25-25).

Повторение существующих рекомендаций по безопасности:

Помимо новых рекомендаций, NTSB также подтвердил предыдущие рекомендации по безопасности., включая:

• Диктофоны для кабины (CVR): Требовать, чтобы все вновь выпускаемые самолеты были оборудованы CVR, способным регистрировать самые последние данные. 25 часы аудио (А-18-30), и потребовать модернизации всех CVR на самолетах, которые должны иметь как CVR, так и самописец полетных данных, с CVR, способным записывать новейшие данные. 25 часы аудио (А-24-9).
• Детские удерживающие системы (CRS): Провести исследование для определения факторов, влияющих на решения лиц, осуществляющих уход, об использовании CRS при путешествии с детьми в возрасте до 2 годы (А-21-40), и использовать результаты исследования, чтобы направить усилия ФАУ по увеличению использования CRS. (А-21-41). Крупнейшим ассоциациям авиакомпаний также рекомендуется координировать свои действия с авиакомпаниями-членами для разработки и реализации программы по увеличению использования CRS на самолетах. (А-21-45).

Этот инцидент является ярким напоминанием о важности качества в производстве., Строгий надзор и постоянное совершенствование в авиационной отрасли. Реализация этих рекомендаций имеет жизненно важное значение для повышения безопасности полетов и доверия общественности..

Какие еще меры, по вашему мнению, имеют решающее значение для предотвращения подобных инцидентов в будущем?? Хочу узнать ваше мнение в комментариях.

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Ищите здесь отели по всему миру по лучшей цене.