Окончательный отчет об инциденте с дверью аварийной аварийной авиакомпании Alaska Airlines

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La НТСБ publicó el informe final del incidente de un Боинг 737 МАКСИМУМ 9 из Аляска Эйрлайнз al cual se le desprendió una puerta de emergencia en vuelo. Фото NTSB

El 5 января 2024, полет 1282 из Аляска Эйрлайнз, ООН Боинг 737-9, sufrió un incidente grave poco después de despegar del Aeropuerto Internacional de Portland (PDX). Mientras ascendía a unos 14,830 пироги, el tapón de la puerta de salida central izquierda (С) se desprendió en pleno vuelo, provocando una rápida despresurización de la cabina. К счастью, la tripulación de vuelo y de cabina ejecutaron los procedimientos de emergencia de manera impecable, logrando que el avión regresara de forma segura a PDX para un aterrizaje exitoso.

Итоговый отчет об инциденте у ворот авиакомпании Alaska Airlines

Хотя погибших не было, а кабинный экипаж и семь пассажиров получили легкие травмы. El avión sufrió daños sustanciales, con un agujero significativo en el fuselaje donde el tapón de la puerta MED debería haber estado. La investigación subsiguiente ha arrojado luz sobre las causas y ha generado importantes recomendaciones para mejorar la seguridad en la aviación.

La investigación exhaustiva de este incidente reveló que la causa probable fue la separación en vuelo del tapón de la puerta MED izquierda debido a una falla por parte de Боинг en proporcionar la capacitación, la guía y la supervisión adecuadas. Esto impidió que el personal de fabricación cumpliera de manera consistente y correcta con su proceso de remoción de piezas. Este proceso es crucial para documentar y asegurar que los pernos y el hardware de sujeción, que se retiran para facilitar la reelaboración durante el proceso de fabricación, переустанавливаются правильно.

Lo que encontró la investigación: Un fallo en el proceso y la supervisión

Также, la investigación determinó que la vigilancia ineficaz de la Administración Federal de Aviación (Федеральное управление гражданской авиации) en el cumplimiento y sus actividades de planificación de auditorías contribuyeron al accidente. La FAA no logró identificar y asegurar adecuadamente que Боинг abordara los problemas recurrentes y sistémicos de no conformidad asociados con su proceso de remoción de piezas.

Estos hallazgos subrayan la necesidad crítica de una mejora fundamental en los procesos de fabricación y en la supervisión regulatoria para prevenir futuros incidentes de esta magnitud.

рекомендации

Como resultado de esta investigación, Национальный совет по безопасности на транспорте (НТСБ) выпустил ряд важных новых рекомендаций по безопасности, dirigidas tanto a la Administración Federal de Aviación (Федеральное управление гражданской авиации) как компания Boeing.

Рекомендации для компании Боинг:

Рекомендации по Боинг se centran en mejorar sus procesos internos de fabricación, capacitación y gestión de la calidad:

• Continuación de la Certificación de Mejoras de Diseño: Continuar con el proceso de certificación de la mejora de diseño para los tapones de las puertas MED y, после сертификации, asegurar que todos los aviones de nueva fabricación estén equipados con esta mejora (А-25-26) y emitir un boletín de servicio para actualizar los aviones en servicio (А-25-27).
• Aplicación de Procesos de Gestión de Riesgos de Seguridad: Aplicar el proceso actualizado de gestión de riesgos de seguridad a las revisiones actuales y futuras de la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para asegurar una guía clara y concisa sobre cuándo se necesita un registro de remoción (А-25-28).
• Capacitación Recurrente: Desarrollar capacitación recurrente sobre la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para el personal de fabricación, enfatizando la importancia de los registros de remoción para la seguridad del producto (А-25-29).
• Programa de Capacitación en el Trabajo: Desarrollar un programa estructurado de capacitación en el trabajo que identifique y defina las tareas necesarias para que el personal de fabricación sea considerado completamente calificado en su serie de trabajo, incluyendo un sistema de calificación para formadores y aprendices (А-25-30), y documentar y archivar los resultados de esta capacitación (А-25-31).
• Revisión del Proceso de Gestión de Riesgos de Seguridad: Revisar el proceso de gestión de riesgos de seguridad para identificar las causas fundamentales de los problemas de cumplimiento de los procesos de fabricación y evaluar la eficacia de las acciones correctivas (А-25-32).
• Integración de Sistemas de Gestión: A medida que se integran los sistemas de gestión de calidad y de gestión de seguridad, разработать процесс, который может выявить утечки, возникшие в результате человеческой ошибки, evaluarlos utilizando un sistema diseñado específicamente para identificar factores que contribuyen a tales errores e implementar estrategias de mitigación efectivas (А-25-33).

Recomendaciones a la Administración Federal de Aviación (Федеральное управление гражданской авиации):

Las recomendaciones a la FAA se centran en fortalecer la supervisión y los procesos de auditoría para garantizar el cumplimiento por parte de los fabricantes:

• Modificaciones de Diseño: Una vez certificada la mejora de diseño de Boeing para asegurar el cierre completo de los tapones de las puertas MED del Boeing 737, ФАУ должно издать директиву по летной годности, требующую, чтобы все самолеты, оснащенные этими вилками в эксплуатации, были модернизированы с помощью этого усовершенствования. (А-25-15).
• Улучшение систем наблюдения: Проанализируйте системы мониторинга соответствия, чтобы выявить, регистратор, rastrear y resolver eficazmente las discrepancias recurrentes y sistémicas, incluyendo aquellas relacionadas con procesos de fabricación específicos (А-25-16, А-25-17, А-25-18).
• Desarrollo de Guías y Capacitación: Desarrollar guías y proporcionar capacitación recurrente a gerentes e inspectores para identificar y abordar eficazmente las discrepancias repetitivas y sistémicas (А-25-19, А-25-20).
• Retención de Registros Históricos: Retener los registros históricos de vigilancia de cumplimiento y auditorías de más de 5 años y proporcionar acceso a los mismos para mejorar la planificación de la supervisión (А-25-21).
• Revisión de la Cultura de Seguridad de Boeing: Convocar un panel independiente para llevar a cabo una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing Commercial Airplanes (А-25-22).
• Revisión de Programas de Entrenamiento de Tripulaciones: Сообщите эксплуатантам об обстоятельствах летного происшествия. 1282 de Alaska Airlines y alentarlos a revisar sus programas de capacitación de tripulaciones de vuelo para incluir entrenamiento práctico y específico del avión para cada tipo de sistema de oxígeno (А-25-23).
• Diseño de Botellas de Oxígeno Portátiles: Обзор и, если необходимо, revisar los estándares de diseño aplicables a las botellas de oxígeno portátiles para asegurar que aborden adecuadamente la facilidad de uso y la rapidez de colocación en una situación de emergencia (А-25-24).
• Preservación de Grabaciones de CVR: Требовать, чтобы операторы воздушных судов были оснащены диктофоном в кабине экипажа. (CVR) que incorporen guías en los procedimientos operativos estándar de la compañía, protocolos de emergencia y listas de verificación posteriores al incidente/accidente, detallando las acciones para preservar las grabaciones del CVR tan pronto como sea práctico después de la finalización de un vuelo con un evento reportable (А-25-25).

Reiteración de recomendaciones de seguridad existentes:

Además de las nuevas recomendaciones, la NTSB también reiteró recomendaciones de seguridad previas, включая:

• Диктофоны для кабины (CVR): Exigir que todos los aviones de nueva fabricación estén equipados con un CVR capaz de grabar las últimas 25 часы аудио (А-18-30), y exigir la modernización de todos los CVR en aviones que deben llevar tanto un CVR como un registrador de datos de vuelo con un CVR capaz de grabar las últimas 25 часы аудио (А-24-9).
• Sistemas de Retención Infantil (CRS): Realizar un estudio para determinar los factores que afectan las decisiones de los cuidadores sobre el uso de CRS cuando viajan con niños menores de 2 годы (А-21-40), и использовать результаты исследования, чтобы направить усилия ФАУ по увеличению использования CRS. (А-21-41). También se recomienda a las principales asociaciones de aerolíneas coordinar con sus aerolíneas miembros para desarrollar e implementar un programa para aumentar el uso de CRS en los aviones (А-21-45).

Este incidente es un recordatorio contundente de la importancia de la calidad en la fabricación, la supervisión rigurosa y la mejora continua en la industria de la aviación. La implementación de estas recomendaciones es vital para fortalecer la seguridad de los vuelos y la confianza del público.

¿Qué otras medidas crees que son cruciales para prevenir incidentes similares en el futuro? Me gustaría conocer tu opinión en los comentarios.