Финальный инцидент с GOL в Рио -де -Жанейро

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Проверенные коды, чтобы сэкономить в следующей поездке.

CENIPA опубликовала окончательный отчет о серьезном инциденте с Боинг 737 МАКСИМУМ из ГОЛ в этом Рио де Жанейро С грузовиком по техническому обслуживанию.

После шести месяцев инцидента, который мог стать катастрофическим для бразильской авиации, Ответственная организация в Бразилия расследований на Сенипа, обнародовал окончательный отчет аварии.

Документ более чем 100 страницы доступны для более широкого чтения на официальном сайте организации или нажав здесь.

Отчет об инцидентах в результате инцидента Boeing 737 Макс в Рио

El 12 февраль 2025, самолет Боинг 737-8 МАКСИМУМ, с регистрацией ПС-ГПП, от авиакомпании Gol Linhas Aéreas Inteligentes, произошел серьезный инцидент во время работы в международном аэропорту Галеан, На реке Жанейро. Самолет, который готовился к взлету на взлетной полосе 10, столкнулся с автомобилем технического обслуживания огней, находившимся на той же взлетно-посадочной полосе. Удар, произошло во время гонки взятия, причинил незначительные повреждения воздушному судну и разрушение машины. К счастью, погибших не было, хотя пассажиры автомобиля получили легкие травмы. Экипаж и 103 Пассажиры вышли невредимыми.

Детали аварии:

• Дата и время: 12 февраль 2025, 01:08 универсальное глобальное время.
• Место нахождения: Международный аэропорт Галеан – Антонио Карлос Жобим, Рио де Жанейро, РЖ.
• Операторы: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
• самолет: Боинг 737-8 МАКСИМУМ.
• Постановка на учет: PS-GPP.
• Повреждения самолета: Самолет получил серьезные повреждения нескольких систем., включая гидравлическую систему, кондиционера, топлива, инертного газа и посадного поезда. Фюзеляж также был поврежден., включая деформацию и дырку.
• Жертвы: Пассажиры автомобиля получили легкие травмы.. Экипаж и пассажиры не пострадали..

Резюме полета

Рейс представлял собой регулярную воздушную перевозку пассажиров из Gol Linhas Aéreas Inteligentes, направлявшихся в аэропорт Пинту Мартинс в Форталезе., СЕ. Самолет перевезти 6 члены экипажа и 103 пассажиры. Взлет начался примерно 01:08 универсальное глобальное время. Во время разбега, Самолет столкнулся с автомобилем светотехнического обслуживания, остановившимся в центре взлетно-посадочной полосы. 10.

Результаты исследования

Основной причиной инцидента стала недостаточная осведомленность об обстановке и плохая координация действий на диспетчерской вышке.. Диспетчеры и руководитель не заметили или не приняли соответствующих мер во избежание столкновения..

Окончательный отчет о расследовании выявил ряд важных выводов, выходящих за рамки самого инцидента.. Подтверждено наличие действующих сертификатов и рейтингов летного экипажа и авиадиспетчеров.. Погодные условия были благоприятными, технических аномалий в работе навигационных средств и средств связи обнаружено не было..

Тем не менее, были выявлены критические недостатки в рабочих процедурах и культуре, которые непосредственно способствовали аварии.. Следствие установило, что диспетчер диспетчерской вышки отвлекался на мобильный телефон и не контролировал действия диспетчеров.. Также, существовала неформальная групповая культура, допускавшая небезопасное поведение., например, использование личных телефонов и нерабочие разговоры во время обслуживания..

Сделан вывод о повторяемости эксплуатационных сбоев., Несмотря на предыдущие аналогичные события, продемонстрировали неэффективность корректирующих мер. Это свидетельствовало о недостатках организационной культуры, которые могли положительно укрепить культуру безопасности..

Способствующие факторы

Расследование выявило следующие способствующие факторы., которые обобщены в отчете как недостатки надзора, Групповая культура, командная динамика, Память, восприятие, Процесс принятия решений и организационные процессы:

• Надзор (АТС): Начальник не обратил внимания на действия начальников смен., так как он пользовался своим мобильным телефоном, что отвлекало его от обязанности постоянного надзора. Также, занял пассивную позицию во время и после чрезвычайной ситуации. Установлено, что он неверно истолковал свои обязанности, полагая, что их наблюдательная роль закончилась через определенное время, что освободило его от ответственности за прерывание взлета или поддержку других диспетчеров..
• Групповая культура: Климат чрезмерной неформальности, с терпимостью к использованию мобильного телефона и нерабочим разговорам, нормированное поведение, несовместимое с эксплуатационной безопасностью. Это ослабило защитные барьеры и способствовало повторению ошибок..
• Организационная культура: Повторение операционных сбоев, даже после подобных событий, и низкая эффективность принятых корректирующих действий выявили слабости в организационной культуре. Терпимость к поведению, которое не соответствует правилам, такие как использование мобильных телефонов и отсутствие использования наушников, указал на недостатки институциональных механизмов укрепления культуры безопасности..
• Динамика команды: Были замечены сбои во взаимодействии между членами команды диспетчерской вышки., характеризуется отсутствием поддержки руководителей, замешательство среди водителей после столкновения и неэффективность управления задачами.
• Память: Отсутствие визуального сканирования ВПП и проверки экрана блокировки в системе ТАТИК свидетельствовало о провалах в памяти, связанных с выполнением рутинных процедур. Эти упущения усугублялись отвлекающими факторами..
• Восприятие: Неспособность воспринимать транспортное средство на трассе свидетельствовала об ухудшении ситуационной осведомленности водителей., что способствовало продолжению неправильной оперативной процедуры.
• Процесс принятия решения: Решение сохранить разрешение на взлет, даже после того, как водитель вспомнил о присутствии транспортного средства, показал провал в процессе принятия решений, что было несовместимо с принципами безопасности полета.
• Организационные процессы: Несмотря на ранее принятые меры по смягчению последствий подобных инцидентов, сохранение одного и того же оперативного поведения продемонстрировало их неэффективность. В отчете указано, что организации часто борются с симптомами, а не со структурными причинами проблем., что увековечивает неудачи и подрывает цикл непрерывного совершенствования.

Что касается рекомендаций, один был выпущен для распространения уроков, извлеченных из этого расследования, среди эксплуатантов аэродромов классов III и IV., Чтобы поделиться рисками, выявленными во внутренних событиях и содействовать эксплуатационной безопасности. Сразу после происшествия, были приняты такие меры, как отстранение задействованных авиадиспетчеров от выполнения оперативных обязанностей и оказание психологической поддержки..

Рекомендации и результаты исследований

Официальная рекомендация была дана Главному управлению управления воздушным пространством. (Деф). Цель состоит в том, чтобы распространить эту рекомендацию среди всех эксплуатантов аэродромов классов III и IV.. Цель состоит в том, чтобы поделиться уроками, извлеченными из этого исследования., а также риски, выявленные в ходе внутренних событий, Для укрепления оперативной безопасности и предотвращения повторения подобных ситуаций.

• Удаление персонала: Сразу после происшествия, Причастные к этому авиадиспетчеры и руководитель были отстранены от оперативных обязанностей и им временно запрещено выполнять обязанности, связанные с управлением воздушным движением..
• Психологическая поддержка: Принимавшие участие сотрудники получили психологическую поддержку, чтобы смягчить эмоциональное воздействие события..
• Мониторинг безопасности: Осуществлены последующие меры по итогам совещаний по оперативной информации группы диспетчерского пункта Галеана..
• Обучение и осведомленность: Тема «вылазки на взлетно-посадочную полосу» была представлена ​​оперативному персоналу. Были усилены передовые методы радиосвязи, использование слуховых аппаратов и внимание к оперативным обязанностям. В отчете подчеркивается необходимость борьбы с неформальным поведением, например, использование личных телефонов, это влияет на безопасность.
• Оценка процесса: В докладе отмечалось, что, несмотря на меры по смягчению последствий, принятые в прошлом, Сохранение одного и того же оперативного поведения продемонстрировало неэффективность указанных действий.. Это выявило необходимость пересмотра и укрепления организационных стратегий для улучшения культуры безопасности и управления критически важными процессами.. Анализ организационных процессов показывает, что организации склонны устранять симптомы проблем, а не их структурные причины., что увековечивает неудачи и подрывает постоянное совершенствование.

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Ищите здесь отели по всему миру по лучшей цене.