Окончательный отчет об аварии Боинга Lion Air 737 МАКСИМУМ

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Se hizo público el informe final del accidente de Lion Air en un Боинг 737 МАКСИМУМ А 29 октябрь 2018 Выключение жизни 189 персоны.

El 29 октябрь 2018, полет 610 De Pt Lion Mentari Airlines (Лайон Эйр), ООН Боинг 737 МАКСИМУМ 8, ПК-ЛКП, se estrelló en el Mar de Java poco después del despegue del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta, Она боролась, Индонезия. El vuelo era un vuelo doméstico programado desde Yakarta al aeropuerto Depati Amir, Город Пинанг Пинанг, Провинция Бангка Острова Белитунг, Индонезия. Лос 189 pasajeros y la tripulación a bordo murieron y el avión fue destruido.

Casi un año después de este fatídico accidente que puso en duda al Боинг 737 МАКСИМУМ y que vendría seguido por el accidente de Ethiopian, el Comite Nacional de Transporte de la República de Indonesia ha hecho público el informe de más de 300 страницы, который разрешает и демонстрирует уже подтвержденные сомнения, которые вызвали эту аварию.

Заключительный отчет

Полный отчет можно прочитать ниже, demora tiempo en cargar dado su tamaño:

выводы

Отчет широкий во всех отношениях, так как должен быть окончательный отчет, pero resaltaremos en este resumen algunos de los más importantes descubrimientos de la investigación finalizada:

• MCAS está diseñado para funcionar solo durante el vuelo manual (piloto automático no comprometido), con los flaps del avión levantadas, В поднятый год. Как развитие 737-8 (МАКСИМУМ) progresó, la función MCAS fue expandido a números bajos de Mach y aumentado al comando MCAS máximo límite de 2.5° de movimiento estabilizador.
• Durante el Análisis de Riesgo Funcional (Фха), el movimiento estabilizador no deseado por MCAS fue considerado una condición de falla con Mayor efecto en el sobre de vuelo normal. La evaluación de Major no
  requerir que Boeing analice más rigurosamente la condición de falla en la seguridad análisis utilizando los modos de falla y el análisis de efectos (FMEA) y el árbol de fallas Análisis (ЗСТ), ya que estos solo son necesarios para riesgos peligrosos o catastróficos condiciones de falla.
• La tripulación de vuelo no reaccionó a la activación de MCAS sino a la fuerza creciente en la columna de control. Desde que la tripulación de vuelo inicialmente contrarrestó el MCAS comando usando la columna de control, el tiempo de respuesta más largo para hacer eléctrico las entradas de ajuste del estabilizador eran comprensibles.
• Во время FHA, la prueba del simulador nunca había considerado un escenario en el que la activación de MCAS permitió que el movimiento del estabilizador alcanzara el máximo Límite MCAS de 2.5 градусов. Activaciones repetitivas de MCAS sin adecuada la reacción de ajuste de la tripulación de vuelo haría que el estabilizador se moviera al máximo desviar y aumentar la carga de trabajo de la tripulación de vuelo y, Таким образом, los efectos de falla debería haber sido reconsiderado. Следовательно, Его комбинированные эффекты покрова полета не были оценены.
• El procedimiento de estabilizador fuera de control no se reintrodujo durante la transición entrenamiento y no había indicación inmediata disponible para la tripulación de vuelo para ser capaz de correlacionar directamente el estabilizador nariz abajo sin mandos con el procedimiento. Следовательно, la suposición de confiar en procedimientos de tripulación capacitados para implementar elementos de memoria era inapropiado.
• Во время аварии, se produjeron múltiples alertas e indicaciones que aumentó la carga de trabajo de la tripulación de vuelo. Esto oscureció el problema y el vuelo. La tripulación no pudo llegar a una solución durante la automática inicial o posterior entradas del estabilizador de la nariz hacia abajo de la aeronave, como realizar el desbocado procedimiento del estabilizador o continuar usando el ajuste eléctrico para reducir las fuerzas de la columna y mantener el vuelo nivelado.
• Tirar hacia atrás en la columna normalmente interrumpe cualquier avión estabilizador eléctrico de nariz hacia abajo, Но для него 737-8 (МАКСИМУМ) С MCAS работает, la función de corte de la columna de control está deshabilitada.
• El diseño de la aeronave debe proporcionar a la tripulación de vuelo información y alertas para ayudarlos a comprender el sistema y saber cómo resolver problemas potenciales.
• Boeing consideró que la función MCAS es automática, se requiere el procedimiento para responder a cualquier función MCAS no fue diferente a los existentes procedimientos y que no se esperaba que las tripulaciones encontraran MCAS en condiciones normales de operación, para ello Boeing no consideró el escenario de falla visto en el vuelo de accidente. La investigación cree que el efecto de MCAS erróneo con la función fue sorprendente para las tripulaciones de vuelo.
• La investigación cree que la tripulación de vuelo debería haber sido informada del MCAS que les habría proporcionado conocimiento del sistema y aumentar sus posibilidades de poder mitigar las consecuencias de múltiples activaciones en el escenario del accidente.
• Sin entender el MCAS y reactivación después de liberar el sistema eléctrico, la tripulación de vuelo se estaba quedando sin tiempo para encontrar una solución antes de las activaciones repetitivas de MCAS sin volver a controlar completamente el avión, lo que colocó el aviones en una actitud extrema nariz hacia abajo que la tripulación de vuelo no pudo recuperar.

Способствующие факторы

• Durante el diseño y la certificación del Boeing 737-8 (МАКСИМУМ), se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo a los fallos de funcionamiento que, Несмотря на то, что они соответствуют текущим отраслевым руководствам, Они оказались неверными.
• En base a los supuestos incorrectos sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los efectos asociados de la cubierta de vuelo múltiple, la dependencia de MCAS en un solo sensor se consideró apropiada y cumplió con todos los requisitos de certificación.
• MCAS fue diseñado para confiar en un solo sensor AOA, lo que lo hace vulnerable a la entrada errónea de ese sensor.
• La ausencia de orientación sobre MCAS o el uso más detallado del ajuste en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación de vuelo, hizo que fuera más difícil para las tripulaciones de vuelo responder adecuadamente a MCAS sin mando.
• La alerta AOA DISAGREE no se activó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 (МАКСИМУМ). Как результат, no apareció durante el vuelo con el sensor AOA mal calibrado, la tripulación de vuelo no pudo documentarlo y, Таким образом, Не было доступно, чтобы помочь техническому обслуживанию идентифицировать плохой калиброванный датчик AOA.
• El sensor AOA de repuesto que se instaló en la aeronave del accidente se calibró mal durante una reparación anterior. Esta calibración incorrecta no se detectó durante la reparación.

рекомендации по безопасности

Как в любом отчете, Идея не в том, чтобы найти виновным, китайско, Найдите решения, чтобы предотвратить повторение этих событий в будущем, así los investigadores generan las siguientes recomendaciones, среди прочего:

Лайон Эйр

• La investigación encontró que los manuales de Lion Air no se actualizaron de manera oportuna y el contenido tiene varias inconsistencias, неполные и не -синхронизированные процедуры.
  Следовательно, KNKT рекомендует создать систему для обеспечения своевременного обновления руководств компании.
• El vuelo LNI043 que experimentó múltiples fallos se consideró causado o podría haber causado dificultades para controlar el avión. В соответствии с приложением 13 ИКАО, CASR Часть 830 и OM-Part A., el vuelo está clasificado como incidente grave que requirió investigación por parte de KNKT de acuerdo con la Ley de Aviación Número 1 из 2009 y el Decreto del Gobierno Número 62 из 2013.
  Следовательно, KNKT recomienda que Lion Air mejore la gestión de su informe de peligros permitiendo identificar el peligro y proporcionando una mitigación adecuada.

Эйрнав Индонезия

• La tripulación de vuelo del LNI610 solicitó al controlador la altitud de la aeronave detectada en la pantalla del radar ATC, lo que podría ser un esfuerzo para obtener otra fuente de información. La solicitud de altitud de la aeronave al controlador no obtendrá información adicional ya que la pantalla de radar ATC recibe datos del transpondedor de la aeronave que transmite las indicaciones de la cabina.
  Следовательно, KNKT recomienda proporcionar información a la tripulación de vuelo de que la indicación de altitud en la pantalla del radar ATC estaba repitiendo datos de la aeronave.

Боинг

• Во время аварии, se produjeron múltiples alertas e indicaciones que aumentaron la carga de trabajo de la tripulación de vuelo. Esto oscureció el problema y la tripulación de vuelo no pudo llegar a una solución durante el ingreso inicial y posterior automático del estabilizador Y, como realizar el procedimiento de estabilizador desbocado o continuar utilizando el recorte eléctrico para reducir las fuerzas de la columna y mantener el vuelo nivelado.
  Следовательно, KNKT recomienda que el fabricante de la aeronave considere el efecto de todas las alertas e indicaciones posibles de la cubierta de vuelo sobre el reconocimiento y la respuesta de la tripulación de vuelo; e incorporar el diseño, los procedimientos de la tripulación de vuelo y / o los requisitos de capacitación cuando sea necesario para minimizar el potencial de acciones de la tripulación de vuelo que sean inconsistentes con los supuestos del fabricante.
• Durante la fase de certificación, Пилоты летных испытаний продемонстрировали свое выполнение, это обычно обладают исключительными навыками и опытом. Los pilotos de prueba de vuelo generalmente tienen más conocimiento sobre las características de diseño de la aeronave que los pilotos normales. Este nivel de competencia generalmente no se puede traducir a la mayoría de los pilotos. Тем не менее, los pilotos de prueba están entrenados para replicar la tripulación de vuelo promedio. Los pilotos del Grupo de Evaluación de Aeronaves, У них есть история полета, también evalúan la aeronave durante la fase de certificación. Estos pilotos establecen los requisitos de calificación de tipo de piloto, capacitación, verificación y moneda como parte del proceso de la Junta de Normalización de Vuelo (FSB). El proceso FSB también utiliza pilotos de línea aérea para ayudar a garantizar que los requisitos sean operacionalmente representativos. La FAA y los OEM deben reevaluar sus supuestos para lo que constituye la habilidad básica de una tripulación de vuelo promedio y qué nivel de conocimiento de sistemas tiene una «tripulación de vuelo promedio entrenada adecuadamente» cuando encuentra fallas.
  Следовательно, KNKT recomienda que Boeing incluya una mayor tolerancia en el diseño que se requiere para permitir la operatividad de una población más grande de pilotos con calificación de vuelo.
• La tripulación de vuelo debería haber recibido información y alertas para ayudarlos a comprender el sistema y saber cómo resolver posibles problemas. Los procedimientos y el entrenamiento de la tripulación de vuelo deberían ser apropiados.
  Следовательно, KNKT recomienda a Boeing que desarrolle la guía para los criterios de información que deben incluirse en la tripulación de vuelo y los manuales del ingeniero.
• La aeronave debería haber incluido funcionalmente el mensaje de alerta AOA DISAGREE previsto, que se instaló en la aeronave 737 из. Boeing y la FAA deben asegurarse de que el diseño nuevo y modificado de la aeronave se describa, Проанализируйте и сертифицируйте должным образом.
  Следовательно, KNKT рекомендует Boeing гарантировать, что сертифицированные и доставленные самолеты имеют запланированную систему системы.

Это краткое изложение длинного окончательного отчета, todas las conclusiones y detalles lo podrán leer en el mismo.

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