Окончательный отчет об аварии Боинга Lion Air 737 МАКСИМУМ

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Проверенные коды, чтобы сэкономить в следующей поездке.

Окончательный отчет о катастрофе Lion Air был обнародован в газете. Боинг 737 МАКСИМУМ А 29 октябрь 2018 Выключение жизни 189 персоны.

El 29 октябрь 2018, полет 610 De Pt Lion Mentari Airlines (Лайон Эйр), ООН Боинг 737 МАКСИМУМ 8, ПК-ЛКП, упал в Яванское море вскоре после взлета из международного аэропорта Сукарно-Хатта., Она боролась, Индонезия. Рейс был регулярным внутренним рейсом из Джакарты в аэропорт Депати Амир., Город Пинанг Пинанг, Провинция Бангка Острова Белитунг, Индонезия. Лос 189 Пассажиры и члены экипажа на борту погибли, самолет был разрушен..

Спустя почти год после роковой аварии, поставившей под сомнение Боинг 737 МАКСИМУМ и за этим последует авария в Эфиопии, Национальный транспортный комитет Республики Индонезия обнародовал отчет более чем 300 страницы, который разрешает и демонстрирует уже подтвержденные сомнения, которые вызвали эту аварию.

Заключительный отчет

Полный отчет можно прочитать ниже, Загрузка занимает некоторое время, учитывая его размер.:

выводы

Отчет широкий во всех отношениях, так как должен быть окончательный отчет, но в этом кратком изложении мы выделим некоторые из наиболее важных открытий завершенных исследований.:

• MCAS предназначена для работы только во время ручного полета. (неактивный автопилот), с поднятыми закрылками самолета, В поднятый год. Как развитие 737-8 (МАКСИМУМ) прогресс, Функция MCAS была расширена до малых чисел Маха и увеличена до максимального командного предела MCAS в 2,5 ° перемещения стабилизатора..
• Во время анализа функционального риска (Фха), Нежелательное движение стабилизатора по системе MCAS рассматривалось как состояние отказа, оказывающее наибольшее влияние на нормальный диапазон полета.. Оценка майора не имеет значения
  потребовать от Boeing более тщательно анализировать условия отказа при анализе безопасности с использованием анализа видов отказов и их последствий. (FMEA) и анализ дерева неисправностей (ЗСТ), поскольку они необходимы только в случае опасных или катастрофических отказов..
• Экипаж отреагировал не на активацию MCAS, а на увеличение силы в штурвале.. Поскольку первоначально летный экипаж противодействовал команде MCAS с помощью колонки управления, самое большое время реакции на электропривод, входы регулировки стабилизатора были понятны.
• Во время FHA, При испытаниях на симуляторе никогда не рассматривался сценарий, в котором активация MCAS позволяла движению стабилизатора достигать максимального предела MCAS. 2.5 градусов. Повторяющиеся активации MCAS без адекватной реакции летного экипажа на корректировку могут привести к тому, что стабилизатор переместится в максимальное отклонение, что увеличит рабочую нагрузку летного экипажа и, Таким образом, последствия неудачи должны были быть пересмотрены. Следовательно, Его комбинированные эффекты покрова полета не были оценены.
• Процедура разбега стабилизатора не была повторно введена во время переходного периода обучения, и у летного экипажа не было немедленных указаний, позволяющих напрямую связать опускание стабилизатора без средств управления с этой процедурой.. Следовательно, предположение о том, что для реализации элементов памяти следует полагаться на процедуры обученного экипажа, было неуместным..
• Во время аварии, возникло множество предупреждений и индикаций, что увеличило рабочую нагрузку летного экипажа. Это скрыло проблему и полет. Экипаж не смог прийти к решению во время первоначального или последующего автоматического включения стабилизатора пикирования самолета., например, выполнение процедуры разбега стабилизатора или продолжение использования триммера мощности для уменьшения спинальных сил и поддержания горизонтального полета..
• Оттягивание позвоночника назад обычно нарушает работу любого самолета с электрическим стабилизатором, опускающего нос вниз., Но для него 737-8 (МАКСИМУМ) С MCAS работает, функция отключения рулевой колонки отключена.
• Конструкция самолета должна предоставлять летному экипажу информацию и предупреждения, которые помогут ему понять систему и знать, как решать потенциальные проблемы..
• Boeing считал функцию MCAS автоматической, Процедура, необходимая для реагирования на любую функцию MCAS, ничем не отличалась от существующих процедур, и экипажи не должны были столкнуться с MCAS в нормальных условиях эксплуатации., При этом Boeing не учел сценарий отказа, наблюдавшийся в аварийном полете.. Исследования полагают, что эффект ошибочной функции MCAS удивил летные экипажи.
• Следствие считает, что летный экипаж должен был быть проинформирован о MCAS, что дало бы им знания о системе и увеличило бы их шансы смягчить последствия множественных срабатываний на месте происшествия..
• Непонимание MCAS и повторной активации после отключения электрической системы, у летного экипажа не хватало времени найти решение до повторных активаций MCAS без полного возврата самолета в управление, в результате чего самолет оказался в крайнем положении носа вниз, и летный экипаж не смог его восстановить..

Способствующие факторы

• Во время проектирования и сертификации самолета Боинг 737-8 (МАКСИМУМ), Были сделаны предположения о реакции летного экипажа на неисправности, которые, Несмотря на то, что они соответствуют текущим отраслевым руководствам, Они оказались неверными.
• Основано на неверных предположениях о реакции летного экипажа и неполном анализе связанных с этим эффектов присутствия нескольких кабин экипажа., Использование MCAS одного датчика было признано целесообразным и соответствовало всем сертификационным требованиям..
• MCAS была разработана для использования одного датчика AOA., что делает его уязвимым для ошибочного ввода от этого датчика.
• Отсутствие указаний по MCAS или более подробному использованию триммирования в руководствах по летной эксплуатации и подготовке летного экипажа., затруднило летным экипажам правильное реагирование на неуправляемые действия MCAS..
• Оповещение AOA DISAGREE не было активировано правильно во время разработки Boeing. 737-8 (МАКСИМУМ). Как результат, не появлялся во время полета с плохо откалиброванным датчиком АОА, летный экипаж не смог это задокументировать и, Таким образом, Не было доступно, чтобы помочь техническому обслуживанию идентифицировать плохой калиброванный датчик AOA.
• Запасной датчик угла поворота, установленный на аварийном самолете, был неправильно откалиброван во время предыдущего ремонта.. Эта неправильная калибровка не была обнаружена во время ремонта..

рекомендации по безопасности

Как в любом отчете, Идея не в том, чтобы найти виновным, китайско, Найдите решения, чтобы предотвратить повторение этих событий в будущем, Таким образом, исследователи вырабатывают следующие рекомендации., среди прочего:

Лайон Эйр

• Расследование показало, что руководства Lion Air не обновлялись своевременно, и в их содержании есть несколько несоответствий., неполные и не -синхронизированные процедуры.
  Следовательно, KNKT рекомендует создать систему для обеспечения своевременного обновления руководств компании.
• Рейс LNI043, в котором произошли многочисленные неисправности, считался причиной или мог вызвать трудности в управлении самолетом.. В соответствии с приложением 13 ИКАО, CASR Часть 830 и OM-Part A., Полет классифицируется как серьезный инцидент, требующий расследования КНКТ в соответствии с номером Закона об авиации. 1 из 2009 и номер Постановления Правительства 62 из 2013.
  Следовательно, KNKT рекомендует Lion Air улучшить управление отчетами об опасностях, позволяя идентифицировать опасность и обеспечивая соответствующие меры по ее снижению..

Эйрнав Индонезия

• Экипаж LNI610 запросил у диспетчера высоту самолета, обнаруженную на экране радара УВД., что может быть попыткой получить другой источник информации. Запрос высоты самолета к диспетчеру не даст дополнительной информации, поскольку дисплей радара УВД получает данные от транспондера самолета, который передает показания кабины..
  Следовательно, КНКТ рекомендует сообщить летному экипажу, что индикация высоты на дисплее РЛС УВД повторяет данные самолета..

Боинг

• Во время аварии, возникло множество предупреждений и индикаций, что увеличило рабочую нагрузку летного экипажа. Это затмило проблему, и летный экипаж не смог найти решение во время первоначального и последующего автоматического ввода стабилизатора Y., например, выполнение процедуры разбега стабилизатора или продолжение использования триммера мощности для уменьшения сил на позвоночник и поддержания горизонтального полета..
  Следовательно, KNKT рекомендует производителю воздушного судна учитывать влияние всех возможных предупреждений и указаний кабины экипажа на распознавание и реагирование летного экипажа.; и внедрить дизайн, процедуры летного экипажа и / или требования к обучению, когда это необходимо, чтобы свести к минимуму вероятность действий летного экипажа, которые не соответствуют предположениям производителя..
• На этапе сертификации, Пилоты летных испытаний продемонстрировали свое выполнение, это обычно обладают исключительными навыками и опытом. Летчики-испытатели обычно имеют больше знаний об особенностях конструкции самолета, чем обычные пилоты.. Этот уровень квалификации обычно не доступен большинству пилотов.. Тем не менее, летчики-испытатели обучены копировать средний летный экипаж. Пилоты группы оценки самолетов, У них есть история полета, Они также оценивают самолет на этапе сертификации.. Эти пилоты устанавливают квалификационные требования к типу пилота., обучение, проверка и обмен в рамках процесса Совета по летной стандартизации (FSB). В процессе FSB также используются пилоты авиакомпаний, чтобы гарантировать, что требования являются оперативными.. ФАУ и OEM-производители должны пересмотреть свои предположения относительно того, что составляет базовые навыки среднего летного экипажа и каким уровнем системных знаний обладает «должным образом подготовленный средний летный экипаж», когда они сталкиваются с отказами..
  Следовательно, KNKT рекомендует компании Boeing предусмотреть больший допуск в конструкции, который необходим для обеспечения возможности эксплуатации большего количества пилотов с квалификацией в полете..
• Летный экипаж должен был получить информацию и предупреждения, которые помогут ему понять систему и знать, как решать потенциальные проблемы.. Процедуры и подготовка летного экипажа должны быть соответствующими..
  Следовательно, КНКТ рекомендует Boeing разработать руководство по информационным критериям для включения в руководства для летных экипажей и инженеров.
• Самолет должен был функционально включать предусмотренное предупреждающее сообщение AOA DISAGREE., который был установлен на самолете 737 из. Boeing и ФАУ должны обеспечить описание новой и модифицированной конструкции самолета., Проанализируйте и сертифицируйте должным образом.
  Следовательно, KNKT рекомендует Boeing гарантировать, что сертифицированные и доставленные самолеты имеют запланированную систему системы.

Это краткое изложение длинного окончательного отчета, Все выводы и подробности вы можете прочитать в ней..

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Ищите здесь отели по всему миру по лучшей цене.