Rapport final sur l'écrasement d'un Boeing de Lion Air 737 MAX

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Le rapport final sur l'accident de Lion Air a été rendu public dans un Boeing 737 MAX arrivé le 29 octobre 2018 éteindre la vie de 189 personnes.

le 29 octobre 2018, le vol 610 chez PT Lion Mentari Airlines (Air Lion), un Boeing 737 MAX 8, PK-LQP, s'est écrasé dans la mer de Java peu après le décollage de l'aéroport international Soekarno-Hatta, Iakarta, Indonésie. Il s'agissait d'un vol intérieur régulier reliant Jakarta à l'aéroport de Depati Amir., Ville de Pangkal Pinang, Province des îles Bangka Belitung, Indonésie. Les 189 Les passagers et l'équipage à bord ont été tués et l'avion a été détruit.

Près d'un an après cet accident fatidique qui a interrogé le Boeing 737 MAX et cela serait suivi par l'accident éthiopien, Le Comité national des transports de la République d'Indonésie a rendu public le rapport de plus de 300 pages, qui résout et démontre les doutes déjà confirmés qui ont généré cet accident.

Rapport final

Vous pouvez lire le rapport complet ci-dessous, Le chargement prend un certain temps compte tenu de sa taille:

conclusion

Le rapport est complet dans tous les sens du terme, comme devrait l’être un rapport final., mais nous soulignerons dans ce résumé certaines des découvertes les plus importantes de la recherche réalisée:

• Le MCAS est conçu pour fonctionner uniquement pendant le vol manuel (pilote automatique non engagé), avec les volets de l'avion relevés, à une AOA élevée. Comme le développement de 737-8 (MAX) progrès, La fonction MCAS a été étendue aux faibles nombres de Mach et augmentée jusqu'à la limite maximale de commande MCAS de 2,5° de mouvement du stabilisateur..
• Lors de l’analyse des risques fonctionnels (FHA), Un mouvement indésirable du stabilisateur par le MCAS a été considéré comme une condition de défaillance ayant le plus grand effet sur le domaine de vol normal.. L'évaluation de Major ne
  exiger que Boeing analyse plus rigoureusement les conditions de défaillance dans l'analyse de sécurité à l'aide d'une analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDEC) et analyse d'arbre de défaillances (ALE), car ceux-ci ne sont nécessaires que dans des conditions de défaillance dangereuses ou catastrophiques.
• L'équipage de conduite n'a pas réagi à l'activation du MCAS mais à la force croissante dans le manche.. Puisque l'équipage de conduite a d'abord contré la commande MCAS en utilisant le manche, le temps de réponse le plus long pour rendre électrique les entrées de réglage du stabilisateur étaient compréhensibles.
• Pendant la FHA, Le test sur simulateur n'avait jamais envisagé un scénario dans lequel l'activation du MCAS permettrait au mouvement du stabilisateur d'atteindre la limite maximale du MCAS de 2.5 degrés. Des activations répétitives du MCAS sans réaction d'ajustement adéquate de l'équipage de conduite entraîneraient le déplacement du stabilisateur jusqu'à la déviation maximale et augmenteraient la charge de travail de l'équipage de conduite et, donc, les effets de l’échec auraient dû être reconsidérés. Donc, leurs effets combinés sur le poste de pilotage n'ont pas été évalués.
• La procédure d'emballement du stabilisateur n'a pas été réintroduite pendant la transition de formation et l'équipage de conduite ne disposait d'aucune indication immédiate pour pouvoir corréler directement le stabilisateur à piquer sans commandes avec la procédure.. Donc, l'hypothèse selon laquelle il fallait s'appuyer sur des procédures d'équipage entraînées pour mettre en œuvre des éléments de mémoire était inappropriée.
• Pendant le vol accidenté, de multiples alertes et indications se sont produites, ce qui a augmenté la charge de travail de l'équipage de conduite. Cela a masqué le problème et le vol. L'équipage n'a pas réussi à trouver une solution lors des actions initiales ou ultérieures du stabilisateur automatique à piquer de l'avion., comme effectuer la procédure d'emballement du stabilisateur ou continuer à utiliser le power trim pour réduire les forces vertébrales et maintenir le vol en palier.
• Tirer sur la colonne vertébrale perturbe normalement tout avion à stabilisateur électrique en piqué, mais pour lui 737-8 (MAX) avec MCAS en cours d'exécution, la fonction de coupure de la colonne de contrôle est désactivée.
• La conception de l'avion doit fournir à l'équipage de conduite des informations et des alertes pour l'aider à comprendre le système et à savoir comment résoudre les problèmes potentiels..
• Boeing considérait la fonction MCAS comme automatique, La procédure requise pour répondre à toute fonction MCAS n'était pas différente des procédures existantes et les équipages n'étaient pas censés rencontrer le MCAS dans des conditions d'exploitation normales., Pour cela, Boeing n’a pas envisagé le scénario de panne observé lors du vol accidenté.. La recherche estime que l'effet d'une fonction MCAS erronée a surpris les équipages de conduite.
• L'enquête estime que l'équipage de conduite aurait dû être informé de l'existence du MCAS, ce qui lui aurait permis de connaître le système et d'augmenter ses chances de pouvoir atténuer les conséquences de multiples activations sur les lieux de l'accident..
• Ne pas comprendre le MCAS et la réactivation après libération du système électrique, l'équipage de conduite manquait de temps pour trouver une solution avant les activations répétitives du MCAS sans rendre complètement le contrôle de l'avion, qui a placé l'avion dans une assiette en piqué extrême que l'équipage de conduite n'a pas pu récupérer.

Facteurs contributifs

• Lors de la conception et de la certification du Boeing 737-8 (MAX), Des hypothèses ont été formulées quant à la réaction de l'équipage de conduite aux dysfonctionnements qui, bien qu'il soit conforme aux directives actuelles de l'industrie, s'est avéré incorrect.
• Sur la base d'hypothèses erronées concernant la réponse de l'équipage de conduite et d'un examen incomplet des effets associés de plusieurs postes de pilotage, La dépendance du MCAS à un seul capteur a été jugée appropriée et a satisfait à toutes les exigences de certification.
• Le MCAS a été conçu pour s'appuyer sur un seul capteur AOA, ce qui le rend vulnérable à une entrée erronée de ce capteur.
• Manque de conseils MCAS ou utilisation plus détaillée de la compensation dans les manuels de vol et la formation des équipages de conduite, a rendu plus difficile pour les équipages de conduite de répondre correctement au MCAS sans commandement.
• L'alerte AOA DISAGREE n'a pas été activée correctement lors du développement du Boeing 737-8 (MAX). Par conséquent, n'est pas apparu pendant le vol avec un capteur AOA mal calibré, l'équipage de conduite n'a pas pu le documenter et, donc, n'était pas disponible pour aider la maintenance à identifier le capteur AOA mal calibré.
• Le capteur AOA de remplacement installé sur l'avion accidenté a été mal calibré lors d'une réparation précédente. Cet étalonnage incorrect n'a pas été détecté lors de la réparation.

Recommandations de sécurité

Comme dans chaque rapport, l'idée n'est pas de déclarer coupable, autrement, trouver des solutions pour éviter que ces événements ne se reproduisent à l'avenir, Ainsi, les chercheurs génèrent les recommandations suivantes, entre autres:

Air Lion

• L'enquête a révélé que les manuels de Lion Air n'étaient pas mis à jour en temps opportun et que leur contenu présentait plusieurs incohérences., procédures incomplètes et non synchronisées.
  Donc, KNKT recommande d'établir un système pour garantir que les manuels de l'entreprise sont mis à jour en temps opportun.
• Le vol LNI043 qui a connu de multiples pannes a été considéré comme ayant causé ou aurait pu causer des difficultés de contrôle de l'avion.. Selon l'annexe 13 de l'OACI, Partie CASR 830 et OM-partie A, Le vol est classé comme un incident grave nécessitant une enquête de la part de KNKT conformément au numéro de loi sur l'aviation. 1 de 2009 et numéro de décret gouvernemental 62 de 2013.
  Donc, KNKT recommande à Lion Air d'améliorer la gestion de son rapport de danger en permettant d'identifier le danger et en fournissant des mesures d'atténuation appropriées..

AirNav Indonésie

• L'équipage de conduite du LNI610 demande au contrôleur l'altitude de l'avion détectée sur l'écran radar de l'ATC., ce qui pourrait être un effort pour obtenir une autre source d'information. La demande d'altitude de l'avion au contrôleur n'obtiendra pas d'informations supplémentaires car l'écran radar ATC reçoit les données du transpondeur de l'avion qui transmet les indications du cockpit..
  Donc, KNKT recommande d'informer l'équipage de conduite que l'indication d'altitude sur l'écran radar ATC répétait les données de l'avion..

Boeing

• lors de l'accident, de multiples alertes et indications se sont produites, ce qui a augmenté la charge de travail de l'équipage de conduite. Cela a masqué le problème et l'équipage de conduite n'a pas été en mesure de trouver une solution lors de l'entrée automatique initiale et ultérieure du stabilisateur Y., comme effectuer la procédure d'emballement du stabilisateur ou continuer à utiliser le power trim pour réduire les forces sur la colonne vertébrale et maintenir le vol en palier.
  Donc, KNKT recommande que l'avionneur prenne en compte l'effet de toutes les alertes et indications possibles dans le poste de pilotage sur la reconnaissance et la réponse de l'équipage de conduite.; et intégrer le design, les procédures de l'équipage de conduite et / ou des exigences de formation lorsque cela est nécessaire pour minimiser le risque d'actions de l'équipage de conduite incompatibles avec les hypothèses du constructeur..
• Pendant la phase de certification, les pilotes d'essai en vol ont démontré leur conformité, qui possèdent généralement des compétences et une expérience exceptionnelles. Les pilotes d'essai en vol ont généralement plus de connaissances sur les caractéristiques de conception des avions que les pilotes réguliers.. Ce niveau de compétence ne peut généralement pas être appliqué à la plupart des pilotes.. Cependant, les pilotes d'essai sont formés pour reproduire l'équipage de conduite moyen. Les pilotes du Aircraft Evaluation Group, qui ont un historique de vol opérationnel, Ils évaluent également l'avion lors de la phase de certification. Ces pilotes établissent les exigences de qualification de type pilote, entraînement, vérification et mise à jour dans le cadre du processus du Flight Standardization Board (FSB). Le processus FSB utilise également des pilotes de ligne pour garantir que les exigences sont représentatives sur le plan opérationnel.. La FAA et les équipementiers devraient réévaluer leurs hypothèses sur ce qui constitue la compétence de base d’un équipage de conduite moyen et le niveau de connaissance des systèmes qu’un « équipage de conduite moyen correctement formé » possède lorsqu’il rencontre des pannes..
  Donc, KNKT recommande à Boeing d'inclure une plus grande tolérance dans la conception, nécessaire pour permettre l'exploitation d'une plus grande population de pilotes qualifiés en vol..
• L'équipage de conduite aurait dû recevoir des informations et des alertes pour l'aider à comprendre le système et à savoir comment résoudre les problèmes potentiels.. Les procédures et la formation de l'équipage de conduite doivent être appropriées.
  Donc, KNKT recommande à Boeing d'élaborer des lignes directrices sur les critères d'information à inclure dans les manuels de l'équipage et des ingénieurs.
• L'avion aurait dû inclure fonctionnellement le message d'alerte AOA DISAGREE prévu., qui a été installé sur l'avion 737 de. Boeing et la FAA doivent s'assurer que la conception de l'avion nouveau et modifié est décrite, analyser et certifier de manière appropriée.
  Donc, KNKT recommande à Boeing de s'assurer que les avions certifiés et livrés disposent de la fonctionnalité système prévue.

Ceci est un résumé du long rapport final, Vous pouvez y lire toutes les conclusions et détails..

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