Informe final del incidente grave de GOL en Rio de Janeiro

CENIPA publicó el informe final del incidente grave del Boeing 737 MAX de BUT dans le Rio de Janeiro con una camioneta de mantenimiento.

Aprèsés de seis meses de un incidente que pudo ser catastrófico para la aviación Brésilñune, el ente encargado en Brésil de las investigaciones CENIPA, hizo púla guerre rapport final del incidente.

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Informe final del incidente grave de GOL Boeing 737 MAX en Rio

le 12 février 2025, j'en ai vu unónBoeing 737-8 MAX, avec mariageícula PS-GPP, depuis les airsínea Gol Linhas AéZones intelligentes, expérienceó un incidente grave durante las operaciones en el Aeropuerto Internacional de GaleãO, un Rícelui de janvier. L'avion, que se disponía a despegar por la pista 10, colisionó avec un véhiculeículo de mantenimiento de luces que se encontraba en la misma pista. El impacto, ocurrido durante la carrera de despegue, causeó etños menores en el avión y la destrucción del vehícul. Heureusement, no hubo vítrès chers mortels, aunque los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. L'équipageón et le 103 pasajeros salieron ilesos.

Detalles del Accidente:

• Date et heure: 12 février 2025, 01:08 UTC.
• Emplacementón: Aeropuerto Internacional de GaleãO – Fourmiônio Carlos Jobim, Rícelui de janvier, RJ.
• les opérateurs: Gol Linhas AéZones Intelligentes S.A..
• avion: Boeing 737-8 MAX.
• nourritureíbout: PS-GPP.
• Etños a las Aeronave: le grand-pèreóje souffreó etños significativos en múltiples sistemas, incluyendo el sistema hidrála rue, de aire acondicionado, fait de carburant, de gas inerte y del tren de aterrizaje. El fuselaje tambiéje souffreó etños, incluyendo una deformación y un agujero.
• Víhonneur: Los ocupantes del vehículo sufrieron heridas leves. L'équipageón y los pasajeros salieron ilesos.

Résumé du vol

El vuelo era un transporte aéreo regular de pasajeros de Gol Linhas Aéreas Inteligentes con destino al Aeropuerto Pinto Martins de Fortaleza, CE. La aeronave transportaba a 6 membres d'équipage et 103 passagers. El despegue se inició à peu près à 01:08 UTC. Durante la carrera de despegue, la aeronave colisionó avec un véhiculeículo de mantenimiento de luces que estaba detenido en el centro de la pista 10.

Hallazgos de la investigación

La causa principal del incidente fue la falta de conciencia situacional y la coordinación deficiente en la torre de control. Los controladores y el supervisor no percibieron ni tomaron las medidas adecuadas para evitar la colisión.

Le rapport final de l'enquêteón se délecteró una serie de hallazgos significativos que van mác'est toutá del incidente en sí. Si le tempsó que l'équipageón de vuelo y los controladores de tráje suis leéreo contaban con certificaciones y habilitaciones válire. Conditions météorologiquesógicas eran favorables y no se encontraron anomalías técnicas en las ayudas a la navegación o en los equipos de comunicación.

Cependant, se identificaron fallas críticas en los procedimientos y la cultura operativa que contribuyeron directamente al accidente. L'enquêteón trouvéó que el supervisor de la torre de control estaba distraído con su telétéléphone móvil y no supervisó las acciones de los controladores. Además, existía una cultura de grupo informal que toleraba comportamientos inseguros, como el uso de teléfonos personales y conversaciones no operacionales durante el servicio.

Se concluyó que la recurrencia de fallos operacionales, a pesar de eventos similares anteriores, démontréó la ineficacia de las medidas correctivas. Esto indicó debilidades en la cultura organizacional para reforzar positivamente una cultura de seguridad.

Facteurs contributifs

L'enquêteóje ne m'identifie pasó los siguientes factores contribuyentes, que se resumen en el informe como deficiencias en la supervisión, la cultura de grupo, à Dinámica de equipo, la memoria, tu le perçoisón, el proceso de toma de decisiones y los procesos organizacionales:

• Supervisión (ATS): El supervisor no prestó attentionón a las actividades de los controladores de turno, ya que estaba usando su telétéléphone portable, lo que lo desvió de su deber de supervisión continue. Además, adoptó una postura pasiva durante y después de la emergencia. Se encontró que vous avezía una interpretación'erreurónea de sus responsabilidades, creyendo que su función de supervisión terminaba después de un horario específico, lo que lo eximió de la responsabilidad de abortar el despegue o apoyar a los otros controladores.
• Cultura de grupo: Un clima de excesiva informalidad, con tolerancia al uso de teléécouteurs móviles y conversaciones no operacionales, normalizó comportamientos incompatibles con la seguridad operacional. Esto debilitó las barreras defensivas y fomentó la repetición de errores.
• Cultura organizacional: La recurrencia de fallas operacionales, Même aprèsés de eventos similares, y la baja efectividad de las acciones correctivas adoptadas revelaron debilidades en la cultura organizacional. La tolerancia a comportamientos que no cumplen con las normas, como el uso de teléfonos celulares y la falta de uso de auriculares, apuntó a deficiencias en los mecanismos institucionales para reforzar una cultura de seguridad.
• Dinámica de equipo: Se observaron fallas en la interacción entre los miembros del equipo de la torre de control, caracterizadas por la ausencia de apoyo del supervisor, confusión entre los controladores después de la colisión e ineficiencia en la gestión de tareas.
• Memoria: La omisión del barrido visual de la pista y la verificación de la pantalla de bloqueo en el sistema TATIC evidenciaron fallos de memoria relacionados con la ejecución de procedimientos de rutina.Estos lapsos se vieron exacerbados por las distracciones.
• Percepción: La incapacidad de percibir el vehículo en la pista indicó un deterioro en la conciencia situacional de los controladores, lo que facilitó la continuationón de un procedimiento operacional incorrecto.
• Proceso de toma de decisiones: je l'ai décidéón de mantener la autorizaciónuméro de décollage, Même aprèsés de que el controlador recordó la presencia del vehícul, enregistrementsó un fallo en el proceso de toma de decisiones, que fue incompatible con los principios de seguridad de vuelo.
• Procesos Organizacionales: A pesar de las medidas de mitigación tomadas previamente para incidentes similares, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró su ineficacia. El informe indicó que las organizaciones a menudo tratan los síntomas en lugar de las causas estructurales de los problemas, lo que perpetúa las fallas y socava el ciclo de mejora continua.

En cuanto a las recomendaciones, se emitió una para difundir las lecciones aprendidas de esta investigación a los operadores de aeródromos de clase III y IV, con el fin de compartir los riesgos identificados en eventos internos y promover la seguridad operacional. Juste aprèsés del incidente, se tomaron medidas como la remoción de los controladores de tráje suis leéreo involucrados de sus funciones operacionales y la provisión de apoyo psicológic.

Recomendaciones y descubrimientos de la investigación

Se emitió Une recommendationón formal a la Dirección General del Departamento de Control del Espacio Aéréo (DECEA). El objetivo es que esta recomendación sea difundida a todos los operadores de aeródromos de clase III y IV. L'intentionón es compartir las lecciones aprendidas de esta investigación, commeí como los riesgos identificados durante eventos internos, para fortalecer la seguridad operacional y evitar que situaciones similares se repitan.

• Remociónombre d'employés: Juste aprèsés del incidente, Contrôleurs TRáje suis leéreo y el supervisor involucrados fueron removidos de sus funciones operacionales y se les prohibió temporalmente realizar tareas relacionadas con el control de tránsito unéréo.
• Apoyo psicológic: El personal involucrado recibió apoyo psicológico para mitigar el impacto emocional del evento.
• Monitorización de sécurité: Se llevó a cabo un seguimiento de las reuniones de información operacional del equipo de la torre de control de GaleãO.
• Entraînementón y concientización: El tema de «encourirón sur la piste» fue presentado al personal operativo. Se reforzaron las mejores prácticas para la comunicación por radio, el uso de audífonos y la atención a las responsabilidades operacionales. El informe enfatiza la necesidad de combatir comportamientos informales, como el uso de teléfonos personales, que afectan la seguridad.
• Évaluationón de procesos: El informe señAló Quoi, a pesar de las medidas de mitigación adoptadas en el pasado, la persistencia de los mismos comportamientos operativos demostró la ineficacia de dichas acciones. Esto reveló la necesidad de revisar y fortalecer las estrategias organizacionales para mejorar la cultura de seguridad y la gobernanza de los procesos críticos. El análisis de los procesos organizacionales sugiere que las organizaciones tienden a abordar los síntomas de los problemas en lugar de sus causas estructurales, lo que perpetúa las fallas y socava la mejora continua.