Incident final Gol Incident à Rio de Janeiro

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Cenipa publicó le rapport final de l'incident grave du Boeing 737 MAX de BUT dans le Rio de Janeiro avec un camion d'entretien.

Aprèsés six mois d'un incident qui pourrait être catastrophiqueócool pour les oiseauxón Brésilñune, l'entité chargée de Brésil des enquêtes de la CENIPA, hizo púla guerre rapport final de l'accident.

Le document de más de 100 páles pages sont disponibles pour la lecture más détaillé sur le site officiel de l’entité ou en cliquant icií.

GOL Rapport final sur un incident grave avec Boeing 737 MAX à Rio

le 12 février 2025, j'en ai vu unónBoeing 737-8 MAX, avec mariageíque le PS-GPP, depuis les airsínea Gol Linhas AéZones intelligentes, expérienceó un incident grave lors d'opérations à l'aéroport international de GaleãO, un Rícelui de janvier. L'avion, qui est disponibleídécoller sur la piste 10, collisionó avec un véhiculeíle cul de maintenance de l'éclairage qui était sur la même piste. L'impact, s'est produit pendant la course au décollage, causeó etñmineurs dans l'avionón et destructionónuméro de véhiculeícul. Heureusement, il n'y avait pas de vítrès chers mortels, bien que les occupants du véhiculeíle cul a subi des blessures mineures. L'équipageón et le 103 les passagers sont indemnes.

Détails de l'accident:

• Date et heure: 12 février 2025, 01:08 UTC.
• Emplacementón: Aéroport international de GaléãO – FourmiôCarlos Jobim, Rícelui de janvier, RJ.
• les opérateurs: Lignes de but AéZones Intelligentes S.A..
• avion: Boeing 737-8 MAX.
• nourritureíbout: PS-GPP.
• Etñà l'avion: le grand-pèreóje souffreó etñles plus importants en moiúplusieurs systèmes, y compris le système hydrauliqueála rue, climatisation, fait de carburant, gaz inerte et train d'atterrissage. Le fuselage aussiéje souffreó etños, incluant une déformationón et un trou.
• Víhonneur: Les occupants du véhiculeíle cul a subi des blessures mineures. L'équipageón et les passagers sont indemnes.

Résumé du vol

Le vol était un transport versépassager régulier prisonnier de Gol Linhas AéZones intelligentes à destination de l'aéroport Pinto Martins de Fortaleza, CE. L'avion transportait 6 membres d'équipage et 103 passagers. Le décollage a commencéó à peu près à 01:08 UTC. Pendant la course au décollage, la collision de l'avionó avec un véhiculeícul de maintenance des feux qui était arrêté au centre de la piste 10.

Résultats de la rechercheón

La principale cause de l’incident était un manque de connaissance de la situation et de coordination.ón déficient dans la tour de contrôle. Les contrôleurs et le superviseur n'ont pas remarqué la collision ni pris de mesures adéquates pour l'éviter.ón.

Le rapport final de l'enquêteón se délecteró une série de découvertes significatives qui vont mác'est toutá de l'incident lui-mêmeí. Si le tempsó que l'équipageón contrôleurs de vol et tráje suis leéles détenus avaient des certifications et des autorisations válire. Conditions météorologiquesóles gics étaient favorables et aucune anomalie n’a été trouvéeícomme téconique dans les aides à la navigationón ou dans les équipements de communicationón.

Cependant, des défauts cr ont été identifiésíl'éthique dans les procédures et la culture opérationnelle qui ont directement contribué à l'accident. L'enquêteón trouvéó que le superviseur de la tour de contrôle était distraitífaire avec ton téléphoneétéléphone móignoble et sans surveillanceó actions du contrôleur. Además, existeríà une culture de groupe informelle qui tolérait les comportements dangereux, comment utiliser le téléphoneétéléphones personnels et conversations non opérationnelles pendant le service.

Il a été concluó que la récurrence des échecs opérationnels, malgré des événements similaires antérieurs, démontréó l'inefficacité des mesures correctives. Cela indiquaitó faiblesses de la culture organisationnelle pour renforcer positivement une culture de sécurité.

Facteurs contributifs

L'enquêteóje ne m'identifie pasó les facteurs contributifs suivants, qui sont résumées dans le rapport comme des déficiences dans la supervisionón, culture de groupe, à Dináéquipe mica, mémoire, tu le perçoisón, le processus de prise de décision et les processus organisationnels:

• Surveillanceón (ATS): Le superviseur ne fournit pasó attentionón aux activités des contrôleurs d'équipe, puisqu'il utilisait son téléphoneétéléphone portable, ce qui l'a égaréó de leur devoir de surveillanceón continue. Además, adopteró une posture passive pendant et aprèsés de l'urgence. On a trouvéó que vous avezípour qu'on nous interprèteón'erreuróligne de leurs responsabilités, croyant que sa fonctionón également superviseuróÇa ne s'est pas terminé aprèsés d'un horaire précisífico, ce qui l'a exemptéó de la responsabilité d'interrompre le décollage ou de soutenir les autres contrôleurs.
• Culture de groupe: Un climat d’informalité excessive, avec tolérance à l'usage du téléphoneéécouteurs móconversations viles et non opérationnelles, normaliseró comportements incompatibles avec la sécurité de fonctionnement. Cela a affaiblió barrières défensives et promotionó la répétitionónombre d'erreurs.
• Culture organisationnelle: La récurrence des échecs opérationnels, Même aprèsés d'événements similaires, et la faible efficacité des actions correctives adoptées ont révélé des faiblesses dans la culture organisationnelle. Tolérance pour les comportements non conformes aux normes, comment utiliser le téléphoneétéléphones portables et manque d'utilisation d'écouteurs, noteó aux déficiences des mécanismes institutionnels visant à renforcer une culture de sécurité.
• depuisáéquipe mica: Des échecs ont été observés dans l'interactionón parmi les membres de l’équipe de la tour de contrôle, caractérisé par l’absence de soutien du superviseur, confusón entre les contrôleurs aprèsés de la collisionón et inefficacité de la gestionónombre de tâches.
• Mémoire: La omisión balayage visuel de la piste et vérificationón de l'écran de verrouillage du système TATIC montrait des erreurs de mémoire liées à l'exécutionón de procédures de routine. Ces écarts ont été exacerbés par les distractions.
• Percevez-nousón: L'incapacité de percevoir le véhiculeícul sur la piste indicaó une détérioration de la conscience de la situation des contrôleurs, ce qui faciliteó la continuationón d'une procédure opérationnelle incorrecte.
• Processus de prise de décision: je l'ai décidéón maintenir l'autorisationónuméro de décollage, Même aprèsés que le contrôleur enregistreó la présence du véhiculeícul, enregistrementsó un échec dans le processus de prise de décision, ce qui était incompatible avec les principes de sécurité des vols.
• Processus organisationnels: Malgré les mesures d'atténuationón précédemment pris pour des incidents similaires, La persistance des mêmes comportements opérationnels démontrésó son inefficacité. Le rapport indiquaitó que les organisations abordent souvent les sídes symptômes plutôt que des causes structurelles des problèmes, ce que j'ai commisúaux échecs et mine le cycle d’amélioration continue.

Concernant les recommandations, se émettreó un pour diffuser les enseignements tirés de cette rechercheón aux exploitants aériensódromos de classe III et IV, afin de partager les risques identifiés lors des événements internes et de favoriser la sécurité opérationnelle. Juste aprèsés de l'accident, des mesures ont été prises telles que l'éloignementón de contrôleurs tráje suis leéprisonnier impliqué dans ses fonctions opérationnelles et la fournitureópas de soutien psychologiqueógic.

Recommandations et résultats de rechercheón

Se émettreó Une recommendationóformel à la Directionón Général du Département de Contrôle Spatial Aéréo (DÉCEA). L'objectif est que cette recommandationón être diffusé à tous les exploitants aériensódromos de classe III et IV. L'intentionón est de partager les enseignements tirés de cette rechercheón, commeí comme les risques identifiés lors d’événements internes, renforcer la sécurité opérationnelle et éviter que des situations similaires ne se reproduisent.

• suppressionónombre d'employés: Juste aprèsés de l'accident, Contrôleurs TRáje suis leéLe détenu et le superviseur impliqués ont été démis de leurs fonctions opérationnelles et interdits deó effectuer temporairement des tâches liées au contrôle de la circulationánsito unéréo.
• Soutien psychologiqueógic: Le personnel concerné a reçuó soutien psychologiqueógic pour atténuer l’impact émotionnel de l’événement.
• Surveillanceón de sécurité: a prisó suivi des réunions de débriefingóL'équipe de la tour de contrôle Gale est opérationnelleãO.
• Entraînementón et sensibilisationón: Le thème de «encourirón sur la piste» a été présenté aux opérationnels. Les bonnes pratiques ont été renforcéesáéthique de la communicationón par radio, l'utilisation de l'audítéléphones et attentionón aux responsabilités opérationnelles. Le rapport souligne la nécessité de lutter contre les comportements informels, comment utiliser le téléphoneétéléphones personnels, qui affectent la sécurité.
• Évaluationónombre de processus: Le rapport estñAló Quoi, malgré les mesures d'atténuationón adopté dans le passé, La persistance des mêmes comportements opérationnels démontrésó l'inefficacité desdites actions. Cela a révéléó la nécessité de revoir et de renforcer les stratégies organisationnelles pour améliorer la culture de sécurité et la gouvernance des processus critiquesíticos. El anáL'analyse des processus organisationnels suggère que les organisations ont tendance à répondre auxíles symptômes des problèmes plutôt que leurs causes structurelles, ce que j'ai commisúaux échecs et compromet l’amélioration continue.