La NTSB a publié le rapport final de l'incident d'un Boeing 737 MAX 9 de Alaska Airlines dont une porte de secours s'est détachée en vol. Photo NTSB
le 5 de janvier de 2024, le vol 1282 de Alaska Airlines, un Boeing 737-9, a subi un grave incident peu après son décollage de l'aéroport international de Portland (PDX). En montant vers 14,830 tartes, bouchon de porte de sortie centrale gauche (AVEC) s'est interrompu en plein vol, provoquant une dépressurisation rapide de la cabine. Heureusement, l'équipage de conduite et de cabine a exécuté impeccablement les procédures d'urgence, ramener l'avion en toute sécurité à PDX pour un atterrissage réussi.
Rapport final sur l'incident à la porte d'Alaska Airlines
Même s'il n'y a eu aucun décès, ongle équipage de cabine et sept passagers ont été légèrement blessés. L'avion a subi des dégâts importants, avec un trou important dans le fuselage là où le bouchon de porte MED aurait dû être. Des recherches ultérieures ont mis en lumière les causes et généré des recommandations importantes pour améliorer la sécurité aérienne..
Une enquête approfondie sur cet incident a révélé que la cause probable était la séparation en vol du bouchon de porte MED gauche en raison d'une défaillance de Boeing en dispensant une formation, des conseils et une supervision appropriés. Cela empêchait le personnel de fabrication de terminer systématiquement et correctement son processus de retrait des pièces.. Ce processus est crucial pour documenter et garantir que les boulons et le matériel de fixation, qui sont retirés pour faciliter le remaniement pendant le processus de fabrication, sont réinstallés correctement.
Ce que la recherche a trouvé: Un échec dans le processus et la supervision
En outre, L'enquête a déterminé qu'une surveillance inefficace de la part de la Federal Aviation Administration (FAA) en conformité et ses activités de planification d’audit ont contribué à l’accident. La FAA n'a pas réussi à identifier et à garantir de manière adéquate que Boeing résoudre les problèmes de non-conformité récurrents et systémiques associés à votre processus de retrait de pièces.
Ces résultats soulignent la nécessité cruciale d’une amélioration fondamentale des processus de fabrication et d’une surveillance réglementaire pour prévenir de futurs incidents de cette ampleur..
recommandations
À la suite de cette recherche, le Bureau national de la sécurité des transports (NTSB) a publié une série de nouvelles recommandations de sécurité cruciales, adressée à la fois à la Federal Aviation Administration (FAA) comme The Boeing Company.
Recommandations pour la société Boeing:
Les recommandations à Boeing Ils se concentrent sur l'amélioration de leurs processus de fabrication internes, formation et gestion de la qualité:
- Poursuite de la certification des améliorations de conception: Poursuivre le processus de certification d’amélioration de la conception des MED et des butées de porte., une fois certifié, s'assurer que tous les avions nouvellement fabriqués sont équipés de cette amélioration (A-25-26) et émettre un bulletin de service pour mettre à jour les avions en service (A-25-27).
- Application des processus de gestion des risques de sécurité: Appliquer le processus de gestion des risques de sécurité mis à jour aux révisions actuelles et futures de l'instruction de processus métier « Effectuer le retrait de pièces ou d'assemblages » pour garantir des conseils clairs et concis sur le moment où un enregistrement de retrait est requis. (A-25-28).
- Formation récurrente: Développer une formation récurrente sur l’instruction du processus métier « Effectuer le retrait de pièces ou d’assemblages » pour le personnel de fabrication, soulignant l'importance des registres de retrait pour la sécurité des produits (A-25-29).
- Programme de formation en cours d'emploi: Développer un programme de formation sur le terrain structuré qui identifie et définit les tâches nécessaires pour que le personnel de fabrication soit considéré comme pleinement qualifié dans sa série d'emplois., comprenant un système de qualification pour les formateurs et les stagiaires (A-25-30), et documenter et archiver les résultats de cette formation (A-25-31).
- Examen du processus de gestion des risques de sécurité: Examiner le processus de gestion des risques de sécurité pour identifier les causes profondes des problèmes de conformité des processus de fabrication et évaluer l'efficacité des actions correctives. (A-25-32).
- Intégration des systèmes de gestion: Comme les systèmes de gestion de la qualité et de gestion de la sécurité sont intégrés, développer un processus permettant d'identifier les fuites résultant d'une erreur humaine, évaluez-les à l’aide d’un système spécialement conçu pour identifier les facteurs qui contribuent à de telles erreurs et mettre en œuvre des stratégies d’atténuation efficaces (A-25-33).
Recommandations à la Federal Aviation Administration (FAA):
Les recommandations à la FAA se concentrent sur le renforcement des processus de surveillance et d'audit pour garantir la conformité des fabricants.:
- Modifications de conception: Une fois que l'amélioration de la conception de Boeing est certifiée pour assurer la fermeture complète des bouchons de porte Boeing MED 737, La FAA devrait émettre une consigne de navigabilité pour exiger que tous les avions équipés de ces prises en service soient mis à niveau avec cette amélioration. (A-25-15).
- Amélioration des systèmes de surveillance: Examiner les systèmes de surveillance de la conformité pour identifier, greffier, suivre et résoudre efficacement les écarts récurrents et systémiques, y compris ceux liés à des procédés de fabrication spécifiques (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
- Développement et formation de guides: Élaborer des lignes directrices et fournir une formation récurrente aux gestionnaires et aux inspecteurs pour identifier et résoudre efficacement les écarts répétitifs et systémiques. (A-25-19, A-25-20).
- Conservation des documents historiques: Conserver les enregistrements historiques de surveillance de la conformité et d’audit pendant plus de 5 années et leur donner accès pour améliorer la planification de la supervision (A-25-21).
- Examen de la culture de sécurité de Boeing: Convoquer un comité indépendant pour mener un examen complet de la culture de sécurité de Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
- Examen des programmes de formation des équipages: Informer les opérateurs des circonstances de l'accident de vol 1282 Alaska Airlines et les encourager à réviser leurs programmes de formation des équipages de conduite pour inclure une formation pratique spécifique à l'avion pour chaque type de système d'oxygène (A-25-23).
- Conception de bouteille d'oxygène portable: Examiner et, si c'est nécessaire, examiner les normes de conception applicables aux bouteilles d'oxygène portables pour s'assurer qu'elles répondent adéquatement à la facilité d'utilisation et à la rapidité de mise en place en cas d'urgence (A-25-24).
- Préservation des enregistrements CVR: Exiger que les exploitants d'aéronefs soient équipés d'un enregistreur vocal dans le poste de pilotage (CVR) qui intègrent des lignes directrices dans les procédures opérationnelles standard de l'entreprise, protocoles d'urgence et listes de contrôle post-incident/accident, détaillant les actions visant à conserver les enregistrements CVR dès que possible après la fin d'un vol avec un événement à signaler (A-25-25).
Réitération des recommandations de sécurité existantes:
En plus des nouvelles recommandations, Le NTSB a également réitéré les recommandations de sécurité précédentes, y compris:
- Enregistreurs vocaux de cabine (CVR): Exiger que tous les avions nouvellement construits soient équipés d'un CVR capable d'enregistrer les dernières 25 heures d'audio (A-18-30), et exiger la modernisation de tous les CVR sur les avions qui doivent transporter à la fois un CVR et un enregistreur de données de vol avec un CVR capable d'enregistrer les dernières 25 heures d'audio (A-24-9).
- Systèmes de retenue pour enfants (CRS): Mener une étude pour déterminer les facteurs qui affectent les décisions des soignants concernant l'utilisation du CRS lorsqu'ils voyagent avec des enfants de moins de 2 années (A-21-40), et utiliser les résultats de l'étude pour orienter les efforts de la FAA visant à accroître l'utilisation du CRS (A-21-41). Les principales associations de compagnies aériennes sont également encouragées à se coordonner avec leurs compagnies aériennes membres pour développer et mettre en œuvre un programme visant à accroître l'utilisation des CRS à bord des avions. (A-21-45).
Cet incident nous rappelle brutalement l’importance de la qualité dans la fabrication., Surveillance rigoureuse et amélioration continue de l’industrie aéronautique. La mise en œuvre de ces recommandations est essentielle pour renforcer la sécurité des vols et la confiance du public..
Quelles autres mesures vous paraissent cruciales pour prévenir des incidents similaires à l’avenir ?? J'aimerais connaître votre avis dans les commentaires.
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