Incident final Gol Incident à Rio de Janeiro

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La CENIPA a publié le rapport final sur le grave incident du Boeing 737 MAX de BUT dans le Rio de Janeiro avec un camion d'entretien.

Après six mois d'un incident qui aurait pu être catastrophique pour l'aviation brésilienne, l'entité chargée de Brésil des enquêtes de la CENIPA, a rendu public le rapport final de l'accident.

Le document de plus de 100 pages est disponible pour une lecture plus large sur le site officiel de l’entité ou en cliquant ici.

GOL Rapport final sur un incident grave avec Boeing 737 MAX à Rio

le 12 février 2025, un avion boeing 737-8 MAX, avec inscription PS-GPP, de la compagnie aérienne Gol Linhas Aéreas Inteligentes, a connu un grave incident lors des opérations à l'aéroport international de Galeão, Dans la rivière janeiro. L'avion, qui s'apprêtait à décoller sur la piste 10, est entré en collision avec un véhicule d'entretien des feux qui se trouvait sur la même piste. L'impact, s'est produit pendant la course au décollage, causé des dommages mineurs à l'avion et la destruction du véhicule. Heureusement, il n'y a eu aucun décès, bien que les occupants du véhicule aient été légèrement blessés. L'équipage et 103 les passagers sont indemnes.

Détails de l'accident:

• Date et heure: 12 février 2025, 01:08 UTC.
• Emplacement: Aéroport international de Galeão – Antonio Carlos Jobim, Rio de Janeiro, RJ.
• les opérateurs: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
• avion: Boeing 737-8 MAX.
• Inscription: PS-GPP.
• Dommages à l'avion: L'avion a subi des dommages importants sur plusieurs systèmes., y compris le système hydraulique, climatisation, fait de carburant, gaz inerte et train d'atterrissage. Le fuselage a également été endommagé., comprenant une déformation et un trou.
• Victimes: Les occupants du véhicule ont été légèrement blessés.. L'équipage et les passagers sont indemnes..

Résumé du vol

Il s'agissait d'un vol régulier de passagers en provenance de Gol Linhas Aéreas Inteligentes à destination de l'aéroport Pinto Martins de Fortaleza., CE. L'avion transportait 6 membres d'équipage et 103 passagers. Le décollage a commencé vers 01:08 UTC. Pendant la course au décollage, L'avion est entré en collision avec un véhicule de maintenance de l'éclairage qui était arrêté au centre de la piste. 10.

Résultats de la recherche

La cause principale de l'incident était un manque de connaissance de la situation et une mauvaise coordination au sein de la tour de contrôle.. Les contrôleurs et le superviseur n'ont pas remarqué ou pris les mesures appropriées pour éviter la collision.

Le rapport final d'enquête a révélé un certain nombre de conclusions importantes qui vont au-delà de l'incident lui-même.. Il est confirmé que l'équipage de conduite et les contrôleurs de la circulation aérienne possèdent des certifications et des qualifications valides. Les conditions météorologiques étaient favorables et aucune anomalie technique n'a été constatée dans les aides à la navigation ou les équipements de communication..

Cependant, des défauts critiques dans les procédures d'exploitation et la culture ont été identifiés et ont directement contribué à l'accident. L'enquête a révélé que le superviseur de la tour de contrôle était distrait par son téléphone portable et ne supervisait pas les actions des contrôleurs.. En outre, il existait une culture de groupe informelle qui tolérait les comportements dangereux, comme l'utilisation de téléphones personnels et les conversations non opérationnelles pendant le service.

Il a été conclu que la récurrence des échecs opérationnels, malgré des événements similaires antérieurs, démontré l’inefficacité des mesures correctives. Cela indique des faiblesses dans la culture organisationnelle pour renforcer positivement une culture de sécurité..

Facteurs contributifs

L'enquête a identifié les facteurs contributifs suivants, qui sont résumées dans le rapport comme des déficiences en matière de surveillance, culture de groupe, dynamique d'équipe, mémoire, la perception, le processus de prise de décision et les processus organisationnels:

• Surveillance (ATS): Le superviseur n'a pas prêté attention aux activités des contrôleurs de quart, puisqu'il utilisait son téléphone portable, ce qui l'a détourné de son devoir de surveillance continue. En outre, adopté une position passive pendant et après la situation d’urgence. Il a été établi qu'il avait mal interprété ses responsabilités, croire que leur rôle de supervision a pris fin après une heure précise, ce qui l'exonère de la responsabilité d'interrompre le décollage ou de soutenir les autres contrôleurs.
• Culture de groupe: Un climat d’informalité excessive, avec tolérance pour l'utilisation du téléphone portable et les conversations non opérationnelles, comportements normalisés incompatibles avec la sécurité opérationnelle. Cela a affaibli les barrières défensives et encouragé la répétition des erreurs..
• Culture organisationnelle: La récurrence des échecs opérationnels, même après des événements similaires, et la faible efficacité des actions correctives adoptées ont révélé des faiblesses dans la culture organisationnelle. Tolérance pour les comportements non conformes aux normes, comme l'utilisation de téléphones portables et le manque d'utilisation d'écouteurs, a souligné les déficiences des mécanismes institutionnels visant à renforcer une culture de sécurité.
• Dynamique d'équipe: Des échecs ont été observés dans l'interaction entre les membres de l'équipe de la tour de contrôle, caractérisé par l’absence de soutien du superviseur, confusion parmi les conducteurs après la collision et inefficacité dans la gestion des tâches.
• Mémoire: L'omission du balayage visuel de la piste et de la vérification de l'écran de verrouillage dans le système TATIC a mis en évidence des pertes de mémoire liées à l'exécution de procédures de routine. Ces écarts ont été exacerbés par les distractions.
• Perception: L'incapacité de percevoir le véhicule sur la piste indique une détérioration de la conscience de la situation des conducteurs., ce qui a facilité la poursuite d'une procédure opérationnelle incorrecte.
• Processus de prise de décision: La décision de maintenir l’autorisation de décollage, même après que le conducteur se soit souvenu de la présence du véhicule, a montré un échec dans le processus de prise de décision, ce qui était incompatible avec les principes de sécurité des vols.
• Processus organisationnels: Malgré les mesures d'atténuation précédemment prises pour des incidents similaires, la persistance des mêmes comportements opérationnels a démontré leur inefficacité. Le rapport indique que les organisations traitent souvent les symptômes plutôt que les causes structurelles des problèmes., qui perpétue les échecs et mine le cycle d’amélioration continue.

Concernant les recommandations, un a été délivré pour diffuser les enseignements tirés de cette enquête auprès des exploitants d'aérodromes de classes III et IV, afin de partager les risques identifiés lors des événements internes et de favoriser la sécurité opérationnelle. Immédiatement après l'incident, des mesures ont été prises, telles que le retrait des contrôleurs aériens concernés de leurs fonctions opérationnelles et la fourniture d'un soutien psychologique.

Recommandations et résultats de recherche

Une recommandation formelle a été émise à la Direction Générale du Département du Contrôle de l'Espace Aérien (DÉCEA). L’objectif est que cette recommandation soit diffusée auprès de tous les exploitants d’aérodromes de classe III et IV.. L’intention est de partager les leçons tirées de cette recherche, ainsi que les risques identifiés lors d'événements internes, renforcer la sécurité opérationnelle et éviter que des situations similaires ne se reproduisent.

• Retrait du personnel: Immédiatement après l'incident, Les contrôleurs de la circulation aérienne et le superviseur impliqués ont été démis de leurs fonctions opérationnelles et temporairement interdits d'exercer des fonctions liées au contrôle de la circulation aérienne..
• Soutien psychologique: Le personnel impliqué a reçu un soutien psychologique pour atténuer l'impact émotionnel de l'événement..
• Surveillance de la sécurité: Un suivi a été effectué sur les réunions d'information opérationnelle de l'équipe de la tour de contrôle de Galeão.
• Formation et sensibilisation: Le thème « incursion sur piste » a été présenté aux opérationnels. Les bonnes pratiques en matière de communication radio ont été renforcées, l’utilisation d’appareils auditifs et l’attention portée aux responsabilités opérationnelles. Le rapport souligne la nécessité de lutter contre les comportements informels, comme l'utilisation de téléphones personnels, qui affectent la sécurité.
• Évaluation du processus: Le rapport notait que, malgré les mesures d'atténuation prises dans le passé, La persistance des mêmes comportements opérationnels a démontré l'inefficacité desdites actions. Cela a révélé la nécessité de revoir et de renforcer les stratégies organisationnelles pour améliorer la culture de sécurité et la gouvernance des processus critiques.. L’analyse des processus organisationnels suggère que les organisations ont tendance à s’attaquer aux symptômes des problèmes plutôt qu’à leurs causes structurelles., qui perpétue les échecs et compromet l’amélioration continue.

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