Relatório Final do Acidente do Boeing da Lion Air 737 MÁX.

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O relatório final do acidente da Lion Air foi divulgado em um Boeing 737 MÁX. aconteceu em 29 Outubro 2018 extinguindo a vida de 189 personas.

o 29 Outubro 2018, o voo 610 na PT Lion Mentari Airlines (Lion Air), um Boeing 737 MÁX. 8, PK-LQP, caiu no Mar de Java logo após a decolagem do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, Ela lutou, Indonésia. O voo era um voo doméstico regular de Jacarta para o Aeroporto Depati Amir., cidade de Pangkal Pinang, Província das Ilhas Bangka Belitung, Indonésia. Los 189 Passageiros e tripulantes a bordo morreram e o avião foi destruído.

Quase um ano depois deste fatídico acidente que pôs em causa a Boeing 737 MÁX. e isso seria seguido pelo acidente na Etiópia, O Comitê Nacional de Transportes da República da Indonésia tornou público o relatório de mais de 300 Páginas, que resolve e demonstra as dúvidas já confirmadas que geraram este acidente.

Relatório final

Você pode ler o relatório completo abaixo, Demora um pouco para carregar devido ao seu tamanho:

conclusões

O relatório é abrangente em todos os sentidos, como deveria ser um relatório final., mas destacaremos neste resumo algumas das descobertas mais importantes da pesquisa concluída:

• O MCAS foi projetado para operar apenas durante o vôo manual (piloto automático não ativado), com os flaps do avião levantados, em um alto AOA. Como o desenvolvimento de 737-8 (MÁX.) progresso, A função MCAS foi expandida para números Mach baixos e aumentada para o limite máximo de comando MCAS de 2,5° de movimento do estabilizador.
• Durante a Análise de Risco Funcional (FHA), O movimento indesejado do estabilizador pelo MCAS foi considerado uma condição de falha com maior efeito no envelope normal de voo.. A avaliação do Major não
  exigir que a Boeing analise mais rigorosamente a condição de falha na análise de segurança usando modos de falha e análise de efeitos (FMEA) e análise de árvore de falhas (ACL), pois estes só são necessários para condições de falha perigosas ou catastróficas.
• A tripulação de voo não reagiu à ativação do MCAS mas sim ao aumento da força na coluna de controle. Como a tripulação de voo inicialmente contra-atacou o comando do MCAS usando a coluna de controle, o tempo de resposta mais longo para tornar elétrico as entradas de ajuste do estabilizador eram compreensíveis.
• Durante a FHA, O teste do simulador nunca havia considerado um cenário em que a ativação do MCAS permitisse que o movimento do estabilizador atingisse o limite máximo do MCAS de 2.5 graus. Ativações repetitivas do MCAS sem reação adequada de ajuste da tripulação de voo fariam com que o estabilizador se movesse para a deflexão máxima e aumentaria a carga de trabalho da tripulação de voo e, portanto, os efeitos do fracasso deveriam ter sido reconsiderados. Portanto, seus efeitos combinados na cabine de comando não foram avaliados.
• O procedimento de fuga do estabilizador não foi reintroduzido durante a transição de treinamento e não houve indicação imediata disponível para a tripulação de voo poder correlacionar diretamente o estabilizador de nariz para baixo sem controles com o procedimento.. Portanto, a suposição de confiar em procedimentos de tripulação treinados para implementar elementos de memória era inadequada.
• Durante o voo do acidente, ocorreram vários alertas e indicações que aumentaram a carga de trabalho da tripulação de voo. Isto obscureceu o problema e a fuga. A tripulação não conseguiu chegar a uma solução durante as entradas automáticas iniciais ou subsequentes do estabilizador de nariz para baixo da aeronave., como realizar o procedimento de fuga do estabilizador ou continuar a usar a compensação hidráulica para reduzir as forças na coluna e manter o vôo nivelado.
• Puxar a coluna para trás normalmente interrompe qualquer aeronave com estabilizador elétrico de nariz para baixo, mas para ele 737-8 (MÁX.) com MCAS em execução, a função de corte da coluna de controle está desabilitada.
• O projeto da aeronave deve fornecer à tripulação informações e alertas para ajudá-la a compreender o sistema e saber como resolver possíveis problemas..
• Boeing considerou a função MCAS automática, O procedimento necessário para responder a qualquer função do MCAS não era diferente dos procedimentos existentes e não se esperava que as tripulações encontrassem o MCAS em condições normais de operação., Para isso, a Boeing não considerou o cenário de falha visto no voo acidente.. A pesquisa acredita que o efeito da função errônea do MCAS foi surpreendente para as tripulações de voo.
• A investigação considera que a tripulação de voo deveria ter sido informada do MCAS, o que lhes teria proporcionado conhecimento do sistema e aumentado as suas hipóteses de conseguirem mitigar as consequências de múltiplas activações no local do acidente..
• Não compreender o MCAS e a reativação após a liberação do sistema elétrico, a tripulação de voo estava ficando sem tempo para encontrar uma solução antes das ativações repetitivas do MCAS sem retornar totalmente a aeronave ao controle, que colocou a aeronave numa atitude extrema de nariz para baixo que a tripulação de voo não conseguiu recuperar.

Fatores contribuintes

• Durante o projeto e certificação do Boeing 737-8 (MÁX.), Foram feitas suposições sobre a resposta da tripulação de voo às avarias que, apesar de ser consistente com as diretrizes atuais do setor, acabou por ser incorreto.
• Baseado em suposições incorretas sobre a resposta da tripulação de voo e uma revisão incompleta dos efeitos associados de múltiplas cabines de comando, A dependência do MCAS em um único sensor foi considerada apropriada e atendeu a todos os requisitos de certificação.
• O MCAS foi projetado para contar com um único sensor AOA, o que o torna vulnerável a entradas erradas desse sensor.
• Falta de orientação sobre MCAS ou uso mais detalhado do trim nos manuais de voo e no treinamento da tripulação de voo, tornou mais difícil para as tripulações de voo responder adequadamente ao MCAS não comandado.
• O alerta AOA DISAGREE não foi ativado corretamente durante o desenvolvimento da Boeing 737-8 (MÁX.). Como resultado, não apareceu durante o vôo com sensor AOA mal calibrado, a tripulação de voo não conseguiu documentá-lo e, portanto, não estava disponível para ajudar a manutenção a identificar o sensor AOA mal calibrado.
• O sensor AOA de substituição instalado na aeronave acidentada foi mal calibrado durante um reparo anterior. Esta calibração incorreta não foi detectada durante o reparo.

Recomendações de segurança

Como em todos os relatórios, a ideia não é encontrar culpados, sino, encontrar soluções para evitar que esses eventos se repitam no futuro, Assim, os pesquisadores geram as seguintes recomendações, entre outras:

Lion Air

• A investigação descobriu que os manuais da Lion Air não foram atualizados em tempo hábil e o conteúdo apresenta diversas inconsistências, procedimentos incompletos e não sincronizados.
  Portanto, KNKT recomenda estabelecer um sistema para garantir que os manuais da empresa sejam atualizados em tempo hábil.
• O voo LNI043 que sofreu múltiplas falhas foi considerado como tendo causado ou poderia ter causado dificuldades no controle da aeronave. De acordo com o Anexo 13 ICAO, Parte CASR 830 e OM-parte A, O voo é classificado como um incidente grave que requer investigação pela KNKT de acordo com o Número da Lei da Aviação 1 do 2009 e número do decreto governamental 62 do 2013.
  Portanto, A KNKT recomenda que a Lion Air melhore a gestão do seu relatório de perigo, permitindo que o perigo seja identificado e fornecendo mitigação apropriada.

AirNav Indonésia

• A tripulação do LNI610 solicitou ao controlador a altitude da aeronave detectada na tela do radar ATC., o que poderia ser um esforço para obter outra fonte de informação. A solicitação de altitude da aeronave ao controlador não obterá informações adicionais, pois o display do radar ATC recebe dados do transponder da aeronave que transmite indicações da cabine.
  Portanto, A KNKT recomenda fornecer informações à tripulação de voo de que a indicação de altitude no display do radar ATC estava repetindo dados da aeronave.

Boeing

• durante o acidente, ocorreram vários alertas e indicações que aumentaram a carga de trabalho da tripulação de voo. Isto obscureceu o problema e a tripulação de voo não conseguiu encontrar uma solução durante a entrada automática inicial e subsequente do estabilizador Y., como realizar o procedimento de fuga do estabilizador ou continuar a usar a compensação hidráulica para reduzir as forças da coluna e manter o vôo nivelado.
  Portanto, A KNKT recomenda que o fabricante da aeronave considere o efeito de todos os possíveis alertas e indicações da cabine de comando no reconhecimento e resposta da tripulação de voo.; e incorporar o design, procedimentos da tripulação de voo e / ou requisitos de treinamento quando necessário para minimizar o potencial de ações da tripulação de voo que sejam inconsistentes com as suposições do fabricante.
• Durante a fase de certificação, pilotos de teste de voo demonstraram conformidade, que normalmente possuem habilidades e experiência excepcionais. Os pilotos de teste de voo geralmente têm mais conhecimento sobre as características do projeto da aeronave do que os pilotos regulares.. Este nível de proficiência geralmente não pode ser traduzido para a maioria dos pilotos.. Porém, os pilotos de teste são treinados para replicar a tripulação de voo média. Os pilotos do Grupo de Avaliação de Aeronaves, que têm histórico de voo operacional, Eles também avaliam a aeronave durante a fase de certificação. Esses pilotos estabelecem os requisitos de qualificação do tipo de piloto, treinamento, verificação e moeda como parte do processo do Flight Standardization Board (FSB). O processo FSB também utiliza pilotos de linha aérea para ajudar a garantir que os requisitos sejam operacionalmente representativos.. A FAA e os OEMs deveriam reavaliar suas suposições sobre o que constitui a habilidade básica de uma tripulação de voo média e qual o nível de conhecimento de sistemas que uma “tripulação de voo média adequadamente treinada” possui quando se depara com falhas..
  Portanto, A KNKT recomenda que a Boeing inclua maior tolerância no projeto necessária para permitir a operação de uma população maior de pilotos qualificados para voo..
• A tripulação de voo deveria ter recebido informações e alertas para ajudá-los a compreender o sistema e saber como resolver potenciais problemas. Os procedimentos e o treinamento da tripulação de voo devem ser apropriados.
  Portanto, KNKT recomenda que a Boeing desenvolva orientações para critérios de informação a serem incluídos na tripulação de voo e nos manuais dos engenheiros.
• A aeronave deveria ter incluído funcionalmente a mensagem de alerta AOA DISAGREE pretendida, que foi instalado na aeronave 737 de. A Boeing e a FAA devem garantir que o projeto da aeronave nova e modificada seja descrito, analisar e certificar adequadamente.
  Portanto, A KNKT recomenda que a Boeing garanta que as aeronaves certificadas e entregues tenham a funcionalidade de sistema pretendida.

Este é um resumo do longo relatório final, Você pode ler todas as conclusões e detalhes nele..

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