Cenipa públicoó o relatório final do incidente grave do Boeing 737 MÁX. do GOL no Rio de Janeiro Com um caminhão de manutenção.
DepoiséS seis meses de um incidente que pode ser catastroóFico para la avialióno Brasilñuma, A entidade responsável em Brasil das investigações de Cenipa, hizo púa guerra relatório final do acidente.
O documento M.ás de 100 páGinas está disponível para leitura máestá amplo no site oficial da entidade ou Clicando aquií.
Relatório de incidente final Boeing 737 Max no Rio
o 12 fevereiro 2025, eu vi umónBoeing 737-8 MÁX., com casamentoíPS-GPP CULA, do arínea Gol Linhas AéÁreas Inteligentes, experimentaró Um incidente grave durante as operações no Aeroporto Internacional Galeão, um Río de Janeiro. a aeronave, que está disponívelíPara tirar a pista 10, colisãoó com um veículoíbunda de manutenção leve na mesma faixa. O impacto, ocorreu durante a corrida de Take -Off, causaró eñmenor no Avión e a destruiçãoón do veículoíbunda. Felizmente, Não havia víqueridos mortais, Embora os ocupantes do veículoíASS sofreu ferimentos leves. A tripulaçãoón e o 103 Passageiros saíram ileso.
Detalhes do acidente:
- Data e hora: 12 fevereiro 2025, 01:08 UTC.
- Localizaçãoón: Aeroporto Internacional da Galéão – Formigaônio Carlos Jobim, Río de Janeiro, RJ.
- Operadores: Gol Linhas AéÁreas Inteligentes S.A..
- Aeronaves: Boeing 737-8 MÁX..
- comidaíbunda: PS-GPP.
- Eñpara a aeronave: o avôóe sofreró eño significativo em MúSistemas LTAs, incluindo o sistema hidrelétricoáa rua, de ar condicionado, feito de combustível, de gás inerte e trem de pouso. A fuselagem tambémée sofreró eños, incluindo uma deformaçãoón e um buraco.
- Víhonra: Os ocupantes do veículoíASS sofreu ferimentos leves. A tripulaçãoón e os passageiros saíram ileso.
Resumo do voo
O voo foi um transporte paraéPassageiros de passageiros regulares linhas aéÁreas inteligentes com destino ao aeroporto de Pinto Martins de Fortaleza, CE. A aeronave transportada 6 tripulação e 103 passageiros. A decolagem é inicialó aproximadamente em 01:08 UTC. Durante a corrida de Take -Off, A aeronave de colisãoó com um veículoíbunda de manutenção leve que foi parada no centro da pista 10.
Resultados da pesquisaón
A principal causa do incidente foi a falta de consciência e coordenação situacionalóN pobre na torre de controle. Os controladores e o supervisor não perceberam ou tomaram as medidas apropriadas para evitar o Colisión.
O relatório final da investigaçãoón Reveló uma série de descobertas significativas que vãoáé tudoá do incidente em Sí. Se o tempoó que a tripulaçãoóN Voo e controladores TRáfico aépreso tinha certificações e qualificações válidas. Condições meteorológicasóGica era favorável e nenhum anomal foi encontradoícomo téCNICs em auxílio à navegaçãoóNão nas equipes de comunicaçãoón.
Porém, Falhas de CR foram identificadasíÉtica nos procedimentos e cultura operacional que contribuiu diretamente para o acidente. La investigaciónão encontradoó que o supervisor da torre de controle foi distraídoífazer com seu teléfone móvil e não supervisó As ações dos controladores. Además, existiría uma cultura informal de grupo que tolerou comportamentos inseguros, como o uso de telételefones pessoais e conversas não operacionais durante o serviço.
Está concluídoó que a recorrência de falhas operacionais, Apesar dos eventos semelhantes anteriores, demonstradoó A ineficiência das medidas corretivas. Isso indicaó Fraquezas na cultura organizacional para reforçar positivamente uma cultura de segurança.
Fatores contribuintes
La investigacióeu não me identificoó Os seguintes fatores contribuintes, que estão resumidos no relatório como deficiências na supervisãoón, Cultura de grupo, para jantaráTeam Mica, Memória, Eu perceboón, O processo de tomada de decisão e processos organizacionais:
- Supervisãoón (ATS): O supervisor não poró atençãoón para as atividades dos controladores de turno, Desde que ele estava usando seu teléFono celular, O que desviou issoó De seu dever de supervisión continua. Además, adotaró Uma postura passiva durante e depoisés da emergência. Eraó que tenípara um interpretaróe erraróNea de suas responsabilidades, acreditando que sua funçãoón de supervisión terminou depoisés de um cronograma específicoífico, O que eu eximó da responsabilidade de abortar para decolar ou apoiar os outros controladores.
- Cultura de grupo: Um clima de informalidade excessiva, Com tolerância ao uso de telételefones móViles e conversas não operacionais, Normalizó comportamentos incompatíveis com segurança operacional. Isso fracoó Barreiras defensivas e fomentó A repetiçãoón de erros.
- Cultura organizacional: A recorrência de falhas operacionais, mesmo depoisés de eventos similares, e a baixa eficácia das ações corretivas adotadas revelaram fraquezas na cultura organizacional. A tolerância de comportamentos que não cumprem as regras, como o uso de telételefones celulares e falta de fones de ouvido, prepararó Deficiências em mecanismos institucionais para fortalecer uma cultura de segurança.
- deáTeam Mica: Falhas foram observadas na interaçãoón Entre os membros da equipe da Torre de Controle, caracterizado pela ausência de suporte ao supervisor, confusoón entre os controladores depoisés do colisión e ineficiência na administraçãoón de tarefas.
- Memória: eu deixeión da varredura visual da pista e a verificaçãoón da tela de bloqueio no sistema tatic evidenciou falhas de memória relacionadas à memóriaón de procedimentos de rotina. Esses lapsos foram exacerbados por distrações.
- Perceberón: A incapacidade de perceber o veículoíASS na pista indicaó Uma deterioração na consciência situacional dos controladores, O que facilitaó a continuaçãoón de um procedimento operacional incorreto.
- Processo de tomada de decisão: eu decidión de manter a autorizaçãoónúmero de decolagem, mesmo depoisés que o driver de registroó A presença do veículoíbunda, registrosó Uma falha no processo de tomada de decisão, que era incompatível com os princípios de segurança de vôo.
- Processos organizacionais: Apesar das medidas de mitigaçãoón tomadas previamente para incidentes similares, A persistência dos mesmos comportamentos operacionais demonstraó Sua ineficiência. O relatório do Indiceó que as organizações frequentemente tratam os síntomas em vez das causas estruturais de problemas, O que perpetuarúpara as falhas e prejudica o ciclo de melhoria contínua.
Sobre as recomendações, SE emitió um para disseminar as lições aprendidas desta pesquisaón para operadores AERóClasse III e IV Dromos, Para compartilhar os riscos identificados em eventos internos e promover a segurança operacional. Imediatamente depoisés do acidente, Medidas como remoci foram tomadasón de controladores TRáfico aépreso envolvido em suas funções operacionais e na provisãoóPS Psychol nómágico.
Recomendações e descobertas de pesquisaón
Se emitiró uma recomendaçãoón Formal para a direçãoóGeral do Departamento de Controle Espacial Aéreo (DECEA). O objetivo é que esta recomendaçãoón é disseminado para todos os operadores de AERóClasse III e IV Dromos. O pretenderón é compartilhar as lições aprendidas com esta pesquisaón, comoí como os riscos identificados durante eventos internos, Para fortalecer a segurança operacional e impedir situações semelhantes de repetir.
- Remociónúmero de funcionários: Imediatamente depoisés do acidente, motoristas tráfico aépreso e supervisor envolvidos foram removidos de suas funções operacionais e os proibiramó executar temporariamente tarefas relacionadas ao controle TRánsito aéreo.
- Apoio ao Psycholómágico: O pessoal envolvido recebeuó Apoio ao PsycholóGico para mitigar o impacto emocional do evento.
- Monitoramentoón de segurança: Levaó realizou um monitoramento das reuniões de informaçõesóN Operacional da equipe de torre de controle Galeão.
- Treinamentoón e consciênciaón: O tema de «incorreón na pista» Foi apresentado à equipe operacional. O melhor PR foi reforçadoáCTICs para comunicaçãoón por rádio, O uso de audítelefones e atençãoón às responsabilidades operacionais. O relatório enfatiza a necessidade de combater comportamentos informais, como o uso de teléTelefones pessoais, que afetam a segurança.
- Avaliaçãoón de processos: O relatório éñaió que, Apesar das medidas de mitigaçãoón adotado no passado, A persistência dos mesmos comportamentos operacionais demonstraó A ineficiência dessas ações. Isso revelaó A necessidade de revisar e fortalecer estratégias organizacionais para melhorar a cultura da segurança e governança dos processos de CRíticos. El umáLisis de processos organizacionais sugere que as organizações tendem a abordar o Síproblemas de problemas em vez de suas causas estruturais, O que perpetuarúpara falhas e prejudicar a melhoria contínua.
