Rapport final d'accident du Voepass ATR 72

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Le Centre de Recherche et de Prévention des Accidents Aéronautiques (CÉNIPA) de Brésil a publié le rapport final de l'enquête sur le tragique accident d'avion 2283 de Voepass Linhas Aéreas, C'est arrivé 9 d'août 2024.

Le document conclut qu'une combinaison de conditions météorologiques défavorables dues à de fortes gelées, Des pannes intermittentes du système de dégivrage pneumatique de l'avion et des décisions opérationnelles sous la pression organisationnelle ont déclenché une perte de contrôle en vol. (LOC-I) et l'impact ultérieur sur une zone résidentielle de Vinhedo, Saint-Paul. Le sinistre, qui a coûté la vie aux 62 personnes à bord, a marqué l'étape définitive qui a conduit à l'arrêt des opérations et à la fermeture définitive de la compagnie aérienne régionale brésilienne.

Rapport final d'accident du Voepass ATR 72

le 9 d'août 2024, un ATR 72-500 de Voepass Linhas Aéreas a subi une perte de portance aérodynamique alors qu'il naviguait au niveau de vol FL170 en route vers San Pablo. L'avion a connu une importante accumulation de glace sur les profils aérodynamiques., ce qui a considérablement augmenté la traînée aérodynamique et réduit la vitesse de vol. Après déconnexion du pilote automatique et activation des alarmes du cockpit, L'avion est entré dans une perte de contrôle irréversible qui a évolué vers une vrille à plat (rotation à plat), impactant le terrain d'un complexe résidentiel dans la municipalité de Vinhedo.

• Date et heure: 9 d'août 2024, à peu près à 16:22 UTC (13:22 heure locale).
• Emplacement: Commune de Vinhédo, Etat de Saint Paul (PS), Brésil.
• Opérateur: Voepass Linhas Aéreas.
• Avion: ATR72-212A (ATR 72-500).
• Numéro de série: MSN 908.
• Inscription: PS-VPB.
• Dommages à l'avion: Destruction totale due à l'impact et à l'incendie qui a suivi.
• Victimes: 62 défunt (58 passagers et 4 équipage).

Résumé de l'opération

L'avion a décollé de l'aéroport régional de Cascavel (CAC/SBCA) à 14:58 UTC à destination de l'aéroport international de San Pablo-guarulhos (GRU/SBGR), effectuer le vol régulier 2283. L'envoi et la planification préalable du vol prévoyaient la présence de conditions météorologiques propices à la formation de glace sur la route prévue au-dessus de l'État de São Paulo.. Pendant la phase de montée et de croisière 17,000 tartes (FL170), l'équipage a activé les systèmes de protection thermique contre la glace (Anti-glace). Cependant, lorsque l'avion est entré dans la zone de givrage météorologique critique, le système de dégivrage pneumatique des ailes et des stabilisateurs (Dégivrage de cellule) a eu des dysfonctionnements intermittents, réduisant la capacité de l'avion à déloger les couches de glace accumulées sur les bords d'attaque.

Résultats de la recherche

Le rapport final établi par la CENIPA souligne que le facteur déclenchant a été une grave dégradation aérodynamique provoquée par une accumulation excessive de glace sur les ailes et le stabilisateur horizontal., combiné au manque d’efficacité du système de dégivrage. Parmi les principales conclusions présentées dans le rapport figurent les suivantes ::

• Inopérabilité du système de dégivrage: Enregistrements de données de vol (RAD) et audio de l'habitacle (CVR) confirmé plusieurs tentatives de l'équipage pour activer le système de dégivrage de la cellule, qui était déconnecté de manière récurrente en raison des fluctuations de la pression de purge pneumatique des moteurs.
• Conscience de la situation et gestion de la vitesse: Malgré les avertissements visuels et sonores du système de surveillance des performances de l'avion (APM), L'équipage a maintenu l'altitude au FL170 tandis que la vitesse continuait de diminuer progressivement., dépasser les marges de sécurité établies pour le vol dans des conditions de glace sévères.
• Perte de contrôle et vrille à plat: A l'approche de la vitesse critique, système de protection contre les pertes (Système de protection contre le décrochage) vibrateur à levier activé (Secoueur de bâton) et le poussoir du levier (Poussoir de bâton). Déconnexion soudaine du pilote automatique, ajouté à l'asymétrie aérodynamique produite par la glace, a provoqué un roulis brusque suivi d'une entrée en vrille à plat sans marge d'altitude suffisante pour la récupération.
• Facteurs organisationnels et supervision: L'enquête a mis en évidence des déficiences dans la gestion de la compagnie aérienne en ce qui concerne le maintien des vols différés, surveiller la sécurité opérationnelle et former les équipages pour la reconnaissance précoce et l’évitement des conditions givrantes extrêmes. Ces constatations ont motivé les actions d’inspection de l’Agence Nationale de l’Aviation Civile. (ANAC) du Brésil qui a conduit à la suspension des opérations et à la fermeture définitive ultérieure de Voepass.

Résumé des performances de l'équipage pendant la phase de croisière

Pendant la phase de croisière 17,000 tartes (FL170), l'équipage de conduite 2283 de Voepass fait face à une dégradation progressive des conditions météorologiques et des performances des avions. Enregistrements de l'enregistreur vocal du cockpit (CVR) et données de vol (RAD) a révélé un manque de surveillance efficace des paramètres de vol de base, comme la vitesse indiquée (IAS), alors que l'avion entrait dans la zone de givrage sévère.

Alors que la glace s'accumule sur la structure, système d'avertissement de dégradation des performances (Perte de performances) émis des avertissements sonores et visuels dans la cabine. Cependant, Les pilotes n'ont pas ajusté la puissance du moteur ni amorcé une descente préventive vers des altitudes plus chaudes pour sortir de la couche de givrage., maintenir le pilote automatique engagé en mode altitude (TOUTE la mode). Cette condition a conduit le système automatique à augmenter progressivement l'angle d'attaque (cabrer) pour soutenir le 17,000 tartes, sacrifier la vitesse pour compenser le poids supplémentaire et la traînée générés par la glace.

Début d’urgence et perte de contrôle

L'urgence s'est déclenchée lorsque la vitesse de l'avion est tombée en dessous de la limite minimale de manœuvre dans des conditions glaciales.. Système de protection contre les pertes (Système de protection contre le décrochage) vibration du joystick activée (agitateur de bâton) pour avertir les pilotes de la proximité d'un effondrement aérodynamique. Immédiatement après, le pilote automatique s'est automatiquement déconnecté lorsqu'il ne pouvait pas maintenir les paramètres de vol requis.

En prenant le contrôle manuel de l'avion, la réaction des pilotes a été désordonnée et contraire aux procédures standards de sortie de décrochage (récupération du décrochage). Au lieu de réduire l'angle d'attaque en poussant le manche vers l'avant (piquer) et appliquer la puissance maximale, l'équipage a effectué des commandes de contrôle erratiques qui ont aggravé les conditions aérodynamiques. L'asymétrie de portance causée par l'accumulation irrégulière de glace sur les ailes a provoqué la ATR 72 effectuer un tonneau brusque et incontrôlable, entrer dans un décrochage profond qui a entraîné une vrille à plat (rotation à plat). Pendant la descente vertigineuse, Le taux de rotation élevé et l'absence de flux d'air efficace sur les gouvernes ont empêché toute tentative de manœuvre avant l'impact..

Vous pouvez lire l'intégralité de l'enquête et du rapport, en anglais, Dans ce lien: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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