Rapport final d'accident du Voepass ATR 72

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Le Centre de Recherche et de Prévention des Accidents Aéronautiques (CÉNIPA) de Brésil publicó el informe final de la investigación sobre el trágico accidente del vuelo 2283 de Voepass Linhas Aéreas, C'est arrivé 9 d'août 2024.

El documento concluye que una combinación de condiciones meteorológicas adversas por congelamiento severo, fallas intermitentes en el sistema neumático de deshielo de la aeronave y decisiones operativas bajo presión organizacional desencadenaron una pérdida de control en vuelo (LOC-I) y el posterior impacto en una zona residencial de Vinhedo, Saint-Paul. El siniestro, que cobró la vida de las 62 personnes à bord, marcó el hito definitivo que condujo a la paralización de operaciones y al cierre final de la aerolínea regional brasileña.

Rapport final d'accident du Voepass ATR 72

le 9 d'août 2024, un ATR 72-500 de Voepass Linhas Aéreas sufrió una pérdida de sustentación aerodinámica mientras navegaba a nivel de vuelo FL170 en ruta hacia San Pablo. La aeronave experimentó una severa acumulación de hielo en las superficies sustentadoras, lo que incrementó drásticamente la resistencia aerodinámica y redujo la velocidad de vuelo. Tras la desconexión del piloto automático y la activación de las alarmas de la cabina, el avión entró en una pérdida de control irreversible que evolucionó hacia una barrena plana (flat spin), impactando contra el terreno dentro de un conjunto residencial en el municipio de Vinhedo.

• Date et heure: 9 d'août 2024, à peu près à 16:22 UTC (13:22 heure locale).
• Emplacement: Municipio de Vinhedo, Estado de San Pablo (PS), Brésil.
• Opérateur: Voepass Linhas Aéreas.
• Avion: ATR 72-212A (ATR 72-500).
• Numéro de série: MSN 908.
• Inscription: PS-VPB.
• Dommages à l'avion: Destrucción total por impacto e incendio subsiguiente.
• Victimes: 62 défunt (58 passagers et 4 équipage).

Résumé de l'opération

La aeronave despegó del Aeropuerto Regional de Cascavel (CAC/SBCA) à 14:58 UTC con destino al Aeropuerto Internacional de San Pablo-guarulhos (GRU/SBGR), cumpliendo el vuelo regular 2283. El despacho y la planificación previa del vuelo preveían la presencia de condiciones meteorológicas propicias para la formación de hielo en la ruta prevista sobre el estado de San Pablo. Durante el ascenso y la fase de crucero a 17,000 tartes (FL170), la tripulación encendió los sistemas térmicos de protección contra hielo (Anti-Ice). Cependant, a medida que la aeronave ingresaba en la zona crítica de congelamiento meteorológico, el sistema neumático de deshielo de las alas y estabilizadores (Airframe De-Icing) presentó fallas intermitentes en su funcionamiento, reduciendo la capacidad de la aeronave para desprender las capas de hielo acumuladas en los bordes de ataque.

Résultats de la recherche

El informe final redactado por el CENIPA destaca que el factor desencadenante fue la degradación aerodinámica severa causada por la acumulación excesiva de hielo en las alas y el estabilizador horizontal, combinada con la falta de efectividad del sistema De-Icing. Entre las conclusiones principales expuestas en el reporte destacan las siguientes:

• Inoperatividad del sistema de deshielo: Las grabaciones de datos de vuelo (RAD) y de audio en cabina (CVR) confirmaron múltiples intentos de la tripulación por activar el sistema Airframe De-Icing, el cual se desconectó de forma recurrente debido a fluctuaciones en la presión neumática de sangrado de los motores.
• Conciencia situacional y gestión de la velocidad: A pesar de las advertencias visuales y sonoras del sistema de monitoreo de rendimiento de la aeronave (APM), la tripulación mantuvo la altitud en FL170 mientras la velocidad continuaba disminuyendo progresivamente, superando los márgenes de seguridad establecidos para vuelo en condiciones de hielo severo.
• Pérdida de control y barrena plana: Al aproximarse a la velocidad crítica, el sistema de protección contra la pérdida (Stall Protection System) activó el vibrador de palanca (Stick Shaker) y el empujador de palanca (Stick Pusher). La desconexión repentina del piloto automático, sumada a la asimetría aerodinámica producida por el hielo, provocó un alabeo abrupto y la posterior entrada en barrena plana sin margen de altitud suficiente para la recuperación.
• Factores organizacionales y supervisión: La investigación señaló deficiencias de gestión en la aerolínea respecto al mantenimiento de diferidos, la supervisión de la seguridad operacional y la capacitación de las tripulaciones para el reconocimiento temprano y la evasión de condiciones extremas de congelamiento. Estos hallazgos motivaron acciones de fiscalización por parte de la Agencia Nacional de Aviación Civil (ANAC) de Brasil que derivaron en la suspensión de operaciones y el posterior cierre definitivo de Voepass.

Resumen de la actuación de la tripulación durante la fase de crucero

Durante la fase de crucero a 17,000 tartes (FL170), l'équipage de conduite 2283 de Voepass enfrentó una degradación progresiva de las condiciones meteorológicas y del rendimiento de la aeronave. Los registros de la grabadora de voces de cabina (CVR) y de datos de vuelo (RAD) revelaron una falta de monitoreo efectivo de los parámetros básicos de vuelo, como la velocidad indicada (IAS), mientras el avión ingresaba a la zona de severo congelamiento.

A medida que el hielo se acumulaba en la estructura, el sistema de alerta de degradación de rendimiento (Performance Loss) emitió avisos sonoros y visuales en la cabina. Cependant, los pilotos no ajustaron la potencia de los motores ni iniciaron un descenso preventivo hacia altitudes más cálidas para salir de la capa de congelamiento, manteniendo el piloto automático acoplado en modo de altitud (ALT mode). Esta condición llevó a que el sistema automático incrementara gradualmente el ángulo de ataque (pitch up) para sostener los 17,000 tartes, sacrificando velocidad aerodinámica para compensar el peso adicional y la resistencia generada por el hielo.

Inicio de la emergencia y pérdida de control

La emergencia se desencadenó cuando la velocidad de la aeronave cayó por debajo del límite mínimo de maniobra en condiciones de hielo. El sistema de protección contra la pérdida (Stall Protection System) activó la vibración de la palanca de mando (stick shaker) para advertir a los pilotos sobre la proximidad del desplome aerodinámico. Immédiatement après, el piloto automático se desconectó de forma automática al no poder mantener los parámetros de vuelo requeridos.

Al tomar el control manual de la aeronave, la reacción de los pilotos fue desordenada y contraria a los procedimientos estándar de recuperación de pérdida (stall recovery). En lugar de reducir el ángulo de ataque empujando la palanca hacia adelante (pitch down) y aplicar potencia máxima, la tripulación realizó comandos de control erráticos que agravaron la condición aerodinámica. La asimetría en la sustentación provocada por la acumulación irregular de hielo en las alas hizo que el ATR 72 realizara un alabeo abrupto e incontrolable, entrando en una pérdida profunda que derivó en una barrena plana (flat spin). Durante el descenso vertiginoso, la elevada tasa de rotación y la falta de flujo de aire efectivo sobre las superficies de control impidieron cualquier intento de maniobra antes del impacto.

Pueden leer toda la investigación e informe, en anglais, Dans ce lien: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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