Cenipa pubblicaó il rapporto finale del grave incidente del Boeing 737 MASSIMO a partire dal OBBIETTIVO a Rio de Janeiro Con un camion di manutenzione.
DopoéS sei mesi di incidente che potrebbe essere catastrófico para la aviación brasileñun, L'entità in carica Brasile delle indagini Cenipa, hizo púBlica il rapporto finale del incidente.
Il documento M.áè il 100 PáGinas è disponibile per la lettura Máè largo sul sito ufficiale dell'entità o Facendo clic quií.
Rapporto sull'incidente finale di Boeing 737 Max in Rio
Il 12 febbraio 2025, Ne ho visto unoónBoeing 737-8 MASSIMO, con matríPS-GPP Cula, dall'ariaíLine line line aéAree intelligenti, sperimentareó Un incidente grave durante le operazioni all'aeroporto internazionale di Galeão, un ríGennaio. L'aereo, che è disponibileíPer togliere la pista 10, collisioneó con un veicoloículo di manutenzione leggera sulla stessa traccia. L'impatto, si è verificato durante la gara di presa, Causó EñMinore nell'Avión e la distruzioneónumero del veicoloículo. fortunatamente, Non c'era V Vícarissimi mortali, Sebbene gli occupanti del veicoloíAss ha subito lesioni lievi. L 'equipaggioón e il 103 I passeggeri sono usciti incolumi.
Dettagli incidenti:
- Data e ora: 12 febbraio 2025, 01:08 UTC.
- Posizioneón: Aeroporto internazionale di Galeão – FormicaôNio Carlos Jobim, RíGennaio, RJ.
- operatori: GOL LINE AéRAMINARESS S.A..
- aereo: Boeing 737-8 MASSIMO.
- ciboículo: PS-GPP.
- Eñal velivolo: il nonnoón soffrireó Eñil significativo in múSistemi LTAS, compreso il sistema idroelettricoála strada, di aria condizionata, fatta di carburante, di gas inerte e treno di atterraggio. Anche la fusolieraén soffrireó Eños, compresa una deformazioneón e un buco.
- víonore: Gli occupanti del veicoloíAss ha subito lesioni lievi. L 'equipaggioón e i passeggeri sono usciti incolumi.
Riepilogo del volo
Il volo era un trasporto peréPasseggeri passeggeri regolari Linhas aéAree intelligenti destinate all'aeroporto di Pinto Martins di Fortaleza, CE. L'aereo trasportato 6 membri dell'equipaggio e 103 passeggeri. Il decollo è inizialeó approssimativamente a 01:08 UTC. Durante la corsa di decollo, L'aereo di collisioneó con un veicoloículo di manutenzione leggera che è stato fermato al centro della pista 10.
Risultati della ricercaón
La causa principale dell'incidente era la mancanza di consapevolezza e coordinamento situazionalióN poveri nella torre di controllo. I controller e il supervisore non hanno percepito né hanno adottato le misure appropriate per evitare il Colisión.
Il rapporto di ricerca finaleón divertirtió una serie di risultati significativi che vanno máQuesto è tuttoá dell'incidente in sí. Se tempoó che l'equipaggioóN Controller di volo e TRáio sono iléil detenuto aveva certificazioni e qualifiche VáLeggere. Condizioni meteorologicheóGICA era favorevole e non sono stati trovati anomaliícome téCNIC in Aiuto di navigazioneóNo nei team di comunicazioneón.
Tuttavia, Sono stati identificati guasti CRíEtica nelle procedure e nella cultura operativa che ha contribuito direttamente all'incidente. L'investigazioneón trovatoó che il supervisore della torre di controllo era distrattoífai con il tuo telételefono móvile e non supervisioneó Le azioni dei controller. AdemáS, esistereía una cultura di gruppo informale che tollerava comportamenti insicuri, come l'uso di telételefoni personali e conversazioni non operazionali durante il servizio.
È conclusoó che la ricorrenza di guasti operativi, Nonostante eventi simili precedenti, dimostratoó L'inefficienza delle misure correttive. Questo indicaó debolezze nella cultura organizzativa per rafforzare positivamente una cultura della sicurezza.
Fattori contribuenti
L'investigazioneón Identificaó I seguenti fattori che contribuiscono, che sono riassunti nel rapporto come carenze nella supervisioneón, Cultura di gruppo, a DINáTeam Mica, Memoria, la percepción, Il processo di decisione e processi organizzativi:
- Supervisioneón (ATS): Il supervisore no peró Attenzioneón alle attività dei controller a turni, Da quando stava usando il suo Telécellulare, Ciò che lo ha deviatoó Del suo dovere di supervisioneón continua. AdemáS, adottareó Una postura passiva durante e dopoés dell'emergenza. Eraó che haiía una interpretacióno erróNEA delle tue responsabilità, credendo che la sua funzioneón de supervisión è finito dopoés di un programma specificoífico, Quello che esimó della responsabilità di abortire a decollare o supportare gli altri controller.
- Cultura di gruppo: Un clima di eccessiva informalità, Con tolleranza all'uso di telécuffie móViles e conversazioni non operazionali, Normalizó comportamenti incompatibili con la sicurezza operativa. Questo deboleó Barriere difensive e fomentió La ripetizioneón di errori.
- Cultura organizzativa: La ricorrenza di guasti operativi, anche dopoéS di eventi simili, e la bassa efficacia delle azioni correttive adottate ha rivelato debolezze nella cultura organizzativa. La tolleranza dei comportamenti che non rispettano le regole, come l'uso di teléi telefoni cellulari e la mancanza di cuffie usano, prontoó Una carenza nei meccanismi istituzionali per rafforzare una cultura della sicurezza.
- daáTeam Mica: Sono stati osservati fallimenti nell'interazioneón tra i membri della squadra di controllo della torre, caratterizzato dall'assenza di supporto del supervisore, confusión tra i controller dopoés del Colisión e inefficienza nella gestioneón di compiti.
- Memoria: La Omisión della spazzata visiva della traccia e della verificaóN della schermata di blocco nel sistema TAtic ha evidenziato guasti di memoria correlati alla memoriaón di procedure di routine. Questi cali sono stati esacerbati dalle distrazioni.
- Percepción: L'incapacità di percepire il veicoloíIl culo in pista indicaó Un deterioramento nella coscienza situazionale dei controller, cosa facilitaó la continuazioneón di una procedura operativa errata.
- DECISIONE -PROCESSO DI PRESENTAZIONE: La decisión di mantenimento dell'autorizzazioneónumero di decollo, anche dopoés che il driver recordó La presenza del veicoloículo, registrazioneó Un fallimento nel processo di decisione, che era incompatibile con i principi della sicurezza del volo.
- Processi organizzativi: Nonostante le misure di mitigazioneón precedentemente preso per incidenti simili, La persistenza degli stessi comportamenti operativi dimostraó La sua inefficienza. Il rapporto indiceó che le organizzazioni spesso trattano la síntomas invece delle cause strutturali dei problemi, Cosa perperareúai guasti e mina il ciclo di miglioramento continuo.
Per quanto riguarda le raccomandazioni, se emitió uno per diffondere le lezioni apprese da questa ricercaóN Agli operatori AeróDromos di classe III e IV, Al fine di condividere i rischi identificati negli eventi interni e promuovere la sicurezza operativa. Subito dopoés del incidente, Sono state prese misure come RemocióN di controller TRáio sono ilédetenuto coinvolto nelle loro funzioni operative e nella disposizioneóPs psicol nógic.
Raccomandazioni e scoperte di ricercaón
Se emitió una raccomandazioneón formale alla direzioneóGenerale del dipartimento di controllo dello spazio aéreo (Decea). L'obiettivo è che questa raccomandazioneón è diffuso a tutti gli operatori AERóDromos di classe III e IV. L'intendereón deve condividere le lezioni apprese da questa ricercaón, comeí come i rischi identificati durante gli eventi interni, Per rafforzare la sicurezza operativa e impedire a situazioni simili di ripetere.
- Remociónumero del personale: Subito dopoés del incidente, Controller TRáio sono iléil detenuto e il supervisore coinvolto sono stati rimossi dalle loro funzioni operative e le hanno vietateó eseguire temporaneamente attività relative al controllo TRánsito aéreo.
- Supporto psicoloógic: Il personale coinvolto ha ricevutoó Supporto psicoloóGico per mitigare l'impatto emotivo dell'evento.
- Monitoraggioóno di sicurezza: Prendeó eseguito un monitoraggio delle riunioni delle informazionióN operativo della squadra di torre di controllo Galeão.
- FormazioneóN e consapevolezzaón: Il tema di «incursión in pista» È stato presentato al personale operativo. I migliori PR sono stati rafforzatiáCTICS per la comunicazioneón dalla radio, L'uso di AUDítelefoni e attenzioneón alle responsabilità operative. Il rapporto sottolinea la necessità di combattere i comportamenti informali, come l'uso di teléTelefoni personali, che influiscono sulla sicurezza.
- Valutazioneón di processi: Il rapporto èñaló che cosa, Nonostante le misure di mitigazioneón adottato in passato, La persistenza degli stessi comportamenti operativi dimostraó L'inefficienza di queste azioni. Questo rivelaó La necessità di rivedere e rafforzare le strategie organizzative per migliorare la cultura della sicurezza e della governance dei processi CRíticos. El anáLa lisis dei processi organizzativi suggerisce che le organizzazioni tendono ad affrontare le SíProblemi di problemi invece delle sue cause strutturali, Cosa perperareúai fallimenti e mina un miglioramento continuo.
