Incidente di incidente GOL finale a Rio de Janeiro

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Il CENIPA ha pubblicato il rapporto finale del grave incidente del Boeing 737 MASSIMO a partire dal OBBIETTIVO a Rio de Janeiro Con un camion di manutenzione.

Dopo sei mesi di un incidente che avrebbe potuto essere catastrofico per l'aviazione brasiliana, L'entità in carica Brasile delle indagini Cenipa, reso pubblico il rapporto finale del incidente.

Il documento di più di 100 pagine è disponibile per una lettura più ampia sul sito ufficiale dell'entità o cliccando qui.

Rapporto sull'incidente finale di Boeing 737 Max in Rio

Il 12 febbraio 2025, un aereo Boeing 737-8 MASSIMO, con registrazione PS-GPP, della compagnia aerea Gol Linhas Aéreas Inteligentes, ha subito un grave incidente durante le operazioni all'aeroporto internazionale di Galeão, a Rio de Janeiro. L'aereo, che si preparava a decollare sulla passerella 10, si è scontrato con un veicolo per la manutenzione delle luci che si trovava sulla stessa pista. L'impatto, si è verificato durante la gara di presa, causò lievi danni all'aereo e la distruzione del veicolo. fortunatamente, non ci sono state vittime, anche se gli occupanti del veicolo hanno riportato ferite lievi. L'equipaggio e 103 I passeggeri sono usciti incolumi.

Dettagli incidenti:

• Data e ora: 12 febbraio 2025, 01:08 UTC.
• Posizione: Aeroporto Internazionale Galeão – Antonio Carlos Jobim, Rio de Janeiro, RJ.
• operatori: Gol Linhas Aéreas Inteligentes S.A..
• aereo: Boeing 737-8 MASSIMO.
• Registrazione: PS-GPP.
• Danni agli aerei: L'aereo ha subito danni significativi a più sistemi., compreso il sistema idraulico, di aria condizionata, fatta di carburante, di gas inerte e treno di atterraggio. Danneggiata anche la fusoliera., compresa una deformazione e un foro.
• Vittime: Gli occupanti del veicolo hanno riportato ferite lievi.. L'equipaggio e i passeggeri sono rimasti illesi..

Riepilogo del volo

Il volo era un trasporto aereo regolare di passeggeri da Gol Linhas Aéreas Inteligentes diretto all'aeroporto Pinto Martins di Fortaleza., CE. L'aereo trasportato 6 membri dell'equipaggio e 103 passeggeri. Il decollo è iniziato intorno alle 19.00 01:08 UTC. Durante la corsa di decollo, L'aereo si è scontrato con un veicolo di manutenzione dell'illuminazione che è stato fermato al centro della pista 10.

Risultati della ricerca

La causa principale dell'incidente è stata la mancanza di consapevolezza della situazione e lo scarso coordinamento nella torre di controllo. I controllori e il supervisore non si sono accorti né hanno intrapreso le azioni appropriate per evitare la collisione.

Il rapporto finale dell’indagine ha rivelato una serie di risultati significativi che vanno oltre l’incidente stesso. L'equipaggio di volo e i controllori del traffico aereo hanno confermato di possedere certificazioni e abilitazioni valide. Le condizioni meteorologiche erano favorevoli e non sono state riscontrate anomalie tecniche negli aiuti alla navigazione o nelle apparecchiature di comunicazione.

Tuttavia, sono stati individuati difetti critici nelle procedure operative e nella cultura che hanno contribuito direttamente all'incidente. Dall'indagine è emerso che il supervisore della torre di controllo era distratto dal suo telefono cellulare e non ha supervisionato le azioni dei controllori. Oltretutto, c'era una cultura di gruppo informale che tollerava comportamenti non sicuri, come l'uso di telefoni personali e conversazioni non operative durante il servizio.

Si è concluso che il ripetersi di guasti operativi, Nonostante eventi simili precedenti, dimostrato l’inefficacia delle misure correttive. Ciò ha indicato debolezze nella cultura organizzativa per rafforzare positivamente una cultura della sicurezza..

Fattori contribuenti

L’indagine ha individuato i seguenti fattori determinanti, che sono riassunte nella relazione come carenze di supervisione, Cultura di gruppo, dinamiche di squadra, Memoria, la percezione, Il processo di decisione e processi organizzativi:

• Supervisione (ATS): Il supervisore non ha prestato attenzione alle attività dei controllori di turno, visto che stava usando il cellulare, che lo distolse dal suo dovere di continua supervisione. Oltretutto, hanno adottato un atteggiamento passivo durante e dopo l’emergenza. Si è scoperto che aveva interpretato male le sue responsabilità, ritenendo che il loro ruolo di supervisione finisse dopo un tempo specifico, cosa che lo esentava dalla responsabilità di abortire il decollo o di supportare gli altri controllori.
• Cultura di gruppo: Un clima di eccessiva informalità, con tolleranza per l'uso del cellulare e le conversazioni non operative, comportamenti normalizzati incompatibili con la sicurezza operativa. Ciò ha indebolito le barriere difensive e ha incoraggiato la ripetizione degli errori..
• Cultura organizzativa: La ricorrenza di guasti operativi, anche dopo eventi simili, e la bassa efficacia delle azioni correttive adottate ha rivelato debolezze nella cultura organizzativa. La tolleranza dei comportamenti che non rispettano le regole, come l’uso dei cellulari e il mancato utilizzo delle cuffie, ha sottolineato le carenze nei meccanismi istituzionali volti a rafforzare una cultura della sicurezza.
• Dinamiche di squadra: Sono stati osservati guasti nell'interazione tra i membri del team della torre di controllo, caratterizzato dall'assenza di supporto del supervisore, confusione tra gli autisti dopo l'incidente e inefficienza nella gestione delle attività.
• Memoria: L'omissione della scansione visiva della pista e del controllo della schermata di blocco nel sistema TATIC ha evidenziato vuoti di memoria relativi all'esecuzione delle procedure di routine. Questi errori erano esacerbati dalle distrazioni.
• Percezione: L'incapacità di percepire il veicolo in pista indicava un deterioramento della consapevolezza situazionale dei conducenti., che ha agevolato il proseguimento di una procedura operativa non corretta.
• DECISIONE -PROCESSO DI PRESENTAZIONE: La decisione di mantenere l'autorizzazione al decollo, anche dopo che l'autista si è ricordato della presenza del veicolo, ha mostrato un fallimento nel processo decisionale, che era incompatibile con i principi della sicurezza del volo.
• Processi organizzativi: Nonostante le misure di mitigazione adottate in precedenza per incidenti simili, la persistenza degli stessi comportamenti operativi ne ha dimostrato l'inefficacia. Il rapporto indica che le organizzazioni spesso trattano i sintomi piuttosto che le cause strutturali dei problemi, che perpetua i fallimenti e mina il ciclo di miglioramento continuo.

Per quanto riguarda le raccomandazioni, ne è stato rilasciato uno per diffondere le lezioni apprese da questa indagine agli operatori aeroportuali di classe III e IV, Al fine di condividere i rischi identificati negli eventi interni e promuovere la sicurezza operativa. Subito dopo l'incidente, sono state adottate misure quali l’allontanamento dei controllori del traffico aereo coinvolti dai loro compiti operativi e la fornitura di sostegno psicologico.

Raccomandazioni e risultati della ricerca

Una raccomandazione formale è stata inviata alla Direzione Generale del Dipartimento di Controllo dello Spazio Aereo (Decea). L'obiettivo è che questa raccomandazione venga diffusa a tutti gli operatori aeroportuali di classe III e IV.. L’intenzione è quella di condividere le lezioni apprese da questa ricerca, così come i rischi identificati durante gli eventi interni, Per rafforzare la sicurezza operativa e impedire a situazioni simili di ripetere.

• Allontanamento del personale: Subito dopo l'incidente, I controllori del traffico aereo e il supervisore coinvolti sono stati rimossi dai compiti operativi e temporaneamente interdetti dallo svolgimento di compiti relativi al controllo del traffico aereo..
• Supporto psicologico: Il personale coinvolto ha ricevuto supporto psicologico per mitigare l’impatto emotivo dell’evento..
• Monitoraggio della sicurezza: È stato effettuato un follow-up sulle riunioni informative operative del gruppo della torre di controllo Galeão.
• Formazione e consapevolezza: Al personale operativo è stato presentato il tema dell'“incursione sulla pista”.. Sono state rafforzate le migliori pratiche per le comunicazioni radio, l’uso degli apparecchi acustici e l’attenzione alle responsabilità operative. Il rapporto sottolinea la necessità di combattere i comportamenti informali, come l’uso dei telefoni personali, che influiscono sulla sicurezza.
• Valutazione del processo: Il rapporto lo ha notato, nonostante le misure di mitigazione adottate in passato, Il perdurare dei medesimi comportamenti operativi ha dimostrato l'inefficacia di tali azioni. Ciò ha evidenziato la necessità di rivedere e rafforzare le strategie organizzative per migliorare la cultura della sicurezza e la governance dei processi critici.. L’analisi dei processi organizzativi suggerisce che le organizzazioni tendono ad affrontare i sintomi dei problemi piuttosto che le loro cause strutturali., che perpetua i fallimenti e mina il miglioramento continuo.

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