Relatório final de acidente Voepass ATR 72

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Centro de Pesquisa e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) do Brasil publicou o relatório final da investigação do trágico acidente aéreo 2283 do Voepass Linhas Aéreas, Aconteceu 9 de agosto de 2024.

O documento conclui que uma combinação de condições climáticas adversas devido ao congelamento severo, Falhas intermitentes no sistema pneumático de degelo da aeronave e decisões operacionais sob pressão organizacional desencadearam uma perda de controle em voo (LOC-I) e o consequente impacto em uma área residencial de Vinhedo, São Paulo. O sinistro, que tirou a vida dos 62 pessoas a bordo, marcou o marco definitivo que levou à paralisação das operações e ao fechamento definitivo da companhia aérea regional brasileira.

Relatório final de acidente Voepass ATR 72

o 9 de agosto de 2024, e ATR 72-500 do Voepass Linhas Aéreas sofreu uma perda de sustentação aerodinâmica durante o cruzeiro no nível de vôo FL170 a caminho de San Pablo. A aeronave sofreu forte acúmulo de gelo nos aerofólios., que aumentou drasticamente o arrasto aerodinâmico e reduziu a velocidade de vôo. Após desconexão do piloto automático e ativação dos alarmes da cabine, O avião sofreu uma perda irreversível de controle que evoluiu para um giro plano (rotação plana), impactando o terreno de um conjunto residencial no município de Vinhedo.

  • Data e hora: 9 de agosto de 2024, aproximadamente em 16:22 UTC (13:22 horário local).
  • Localização: Municipio de Vinhedo, Estado de São Paulo (SP), Brasil.
  • Operador: Voepass Linhas Aéreas.
  • Aeronave: ATR72-212A (ATR 72-500).
  • Número de série: MSN 908.
  • Matrícula: PS-VPB.
  • Danos à aeronave: Destruição total devido ao impacto e subsequente incêndio.
  • Vítimas: 62 morto (58 passageiros e 4 tripulantes).

Resumo da operação

A aeronave decolou do Aeroporto Regional de Cascavel (CAC/SBCA) no 14:58 UTC com destino ao Aeroporto Internacional de San Pablo-Guarulhos (GRU/SBGR), cumprindo o voo regular 2283. O despacho e o planejamento prévio do voo anteciparam a presença de condições meteorológicas propícias à formação de gelo no trajeto planejado sobre o estado de São Paulo.. Durante a fase de subida e cruzeiro 17,000 tortas (FL170), a tripulação ligou os sistemas térmicos de proteção contra gelo (Anti-Gelo). Porém, quando a aeronave entrou na zona crítica de gelo, o sistema pneumático de descongelamento das asas e estabilizadores (Descongelamento de fuselagem) teve mau funcionamento intermitente, reduzindo a capacidade da aeronave de desalojar camadas de gelo acumuladas nas bordas de ataque.

Resultados da pesquisa

O relatório final elaborado pelo CENIPA destaca que o fator desencadeante foi a grave degradação aerodinâmica causada pelo acúmulo excessivo de gelo nas asas e no estabilizador horizontal., combinado com a falta de eficácia do sistema de descongelamento. Entre as principais conclusões apresentadas no relatório estão as seguintes::

  • Inoperabilidade do sistema de degelo: Gravações de dados de voo (FDR) e áudio da cabine (CVR) confirmou várias tentativas da tripulação para ativar o sistema de degelo da fuselagem, que foi desconectado recorrentemente devido a flutuações na pressão de sangria pneumática dos motores.
  • Consciência situacional e gerenciamento de velocidade: Apesar dos avisos visuais e sonoros do sistema de monitoramento de desempenho da aeronave (APM), A tripulação manteve a altitude no FL170 enquanto a velocidade no ar continuava a diminuir progressivamente., excedendo as margens de segurança estabelecidas para voo em condições severas de gelo.
  • Perda de controle e rotação plana: Ao se aproximar da velocidade crítica, sistema de proteção contra perdas (Sistema de proteção contra estol) vibrador de alavanca ativado (Agitador de bastão) e o empurrador da alavanca (Empurrador de bastão). Desconexão repentina do piloto automático, adicionado à assimetria aerodinâmica produzida pelo gelo, causou uma rotação abrupta e subsequente entrada em um giro plano sem margem de altitude suficiente para recuperação.
  • Fatores organizacionais e supervisão: A investigação apontou deficiências de gestão na companhia aérea quanto à manutenção de diferidos, monitorar a segurança operacional e treinar equipes para reconhecimento precoce e prevenção de condições extremas de gelo. Essas constatações motivaram ações de fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil. (ANAC) do Brasil que levou à suspensão das operações e ao posterior fechamento definitivo da Voepass.

Resumo do desempenho da tripulação durante a fase de cruzeiro

Durante a fase de cruzeiro 17,000 tortas (FL170), a tripulação de vôo 2283 do Voepass enfrentou uma degradação progressiva das condições meteorológicas e do desempenho das aeronaves. Registros do gravador de voz da cabine (CVR) e dados de voo (FDR) revelou uma falta de monitoramento eficaz dos parâmetros básicos de voo, como a velocidade indicada (IAS), quando o avião entrou na zona de gelo severo.

À medida que o gelo se acumulava na estrutura, sistema de alerta de degradação de desempenho (Perda de desempenho) emitiu avisos sonoros e visuais na cabine. Porém, Os pilotos não ajustaram a potência do motor nem iniciaram uma descida preventiva para altitudes mais quentes para emergir da camada de gelo., mantendo o piloto automático ativado no modo altitude (TODA moda). Esta condição fez com que o sistema automático aumentasse gradativamente o ângulo de ataque (aumentar) para sustentar o 17,000 tortas, sacrificando a velocidade no ar para compensar o peso adicional e o arrasto gerado pelo gelo.

Início da emergência e perda de controle

A emergência foi acionada quando a velocidade da aeronave caiu abaixo do limite mínimo de manobra em condições de gelo.. Sistema de proteção contra perdas (Sistema de proteção contra estol) vibração do joystick ativada (agitador de palito) para alertar os pilotos sobre a proximidade do colapso aerodinâmico. Imediatamente depois, o piloto automático foi desconectado automaticamente quando não conseguiu manter os parâmetros de voo exigidos.

Ao assumir o controle manual da aeronave, a reação dos pilotos foi desordenada e contrária aos procedimentos padrão de recuperação de estol (recuperação de parada). Em vez de reduzir o ângulo de ataque empurrando o manche para frente (diminuir) e aplique potência máxima, a tripulação executou comandos de controle erráticos que agravaram a condição aerodinâmica. A assimetria na sustentação causada pelo acúmulo irregular de gelo nas asas fez com que o ATR 72 executar uma rolagem abrupta e incontrolável, entrando em um estol profundo que resultou em um giro plano (rotação plana). Durante a descida vertiginosa, A alta taxa de rotação e a falta de fluxo de ar efetivo sobre as superfícies de controle impediram qualquer tentativa de manobra antes do impacto..

Você pode ler toda a investigação e relatório, em inglês, Neste link: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/pt/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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