Endgültiger Voepass ATR-Unfallbericht 72

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Das Zentrum für Forschung und Prävention von Flugunfällen (CENIPA) von Brasilien veröffentlichte den Abschlussbericht der Untersuchung des tragischen Flugunfalls 2283 von Voepass Linhas Aéreas, Es ist passiert 9 von August 2024.

Das Dokument kommt zu dem Schluss, dass eine Kombination aus widrigen Wetterbedingungen und starkem Frost vorliegt, Zeitweilige Ausfälle im pneumatischen Enteisungssystem des Flugzeugs und operative Entscheidungen unter organisatorischem Druck führten zu einem Kontrollverlust über den Flug (LOC-I) und die anschließenden Auswirkungen auf ein Wohngebiet von Vinhedo, Sankt Paul. Das Unheimliche, das hat den Menschen das Leben gekostet 62 Leute an Bord, markierte den entscheidenden Meilenstein, der zur Einstellung des Betriebs und der endgültigen Schließung der brasilianischen Regionalfluggesellschaft führte.

Endgültiger Voepass ATR-Unfallbericht 72

Die 9 von August 2024, ein ATR 72-500 von Voepass Linhas Aéreas erlitt einen Verlust des aerodynamischen Auftriebs, als er auf Flugfläche FL170 auf dem Weg nach San Pablo flog. An den Tragflächen des Flugzeugs kam es zu starker Eisbildung., was den Luftwiderstand dramatisch erhöhte und die Fluggeschwindigkeit verringerte. Nach Abschaltung des Autopiloten und Aktivierung der Cockpit-Alarme, Das Flugzeug geriet in einen irreversiblen Kontrollverlust, der sich zu einem flachen Trudeln entwickelte (flacher Spin), Auswirkungen auf das Grundstück innerhalb eines Wohnkomplexes in der Gemeinde Vinhedo.

• Datum und Uhrzeit: 9 von August 2024, ungefähr bei 16:22 koordinierte Weltzeit (13:22 Ortszeit).
• Standort: Gemeinde Vinhedo, Bundesstaat Saint Paul (SP), Brasilien.
• Operator: Voepass Linhas Aéreas.
• Flugzeug: ATR 72-212A (ATR 72-500).
• Seriennummer: MSN 908.
• Anmeldung: PS-VPB.
• Flugzeugschäden: Totale Zerstörung durch Aufprall und anschließenden Brand.
• Opfer: 62 verstorben (58 Passagiere u 4 Besatzung).

Zusammenfassung der Operation

Das Flugzeug startete vom Regionalflughafen Cascavel (CAC/SBCA) bei 14:58 UTC auf dem Weg zum internationalen Flughafen San Pablo-Guarulhos (GRU/SBGR), Erfüllung des regulären Fluges 2283. Bei der Entsendung und der vorherigen Planung des Fluges wurde das Vorhandensein meteorologischer Bedingungen vorhergesehen, die die Bildung von Eis auf der geplanten Route über dem Bundesstaat São Paulo begünstigen.. Während der Steig- und Reisephase 17,000 Kuchen (FL170), Die Besatzung schaltete die thermischen Eisschutzsysteme ein (Anti-Eis). Nichtsdestotrotz, als das Flugzeug in die kritische Wettervereisungszone eindrang, das pneumatische Enteisungssystem für die Flügel und Stabilisatoren (Enteisung von Flugzeugzellen) hatte zeitweise Störungen, Dadurch verringert sich die Fähigkeit des Flugzeugs, an den Vorderkanten angesammelte Eisschichten abzulösen.

Forschungsergebnisse

Der von CENIPA erstellte Abschlussbericht hebt hervor, dass der auslösende Faktor eine starke aerodynamische Verschlechterung war, die durch übermäßige Eisansammlung an den Flügeln und dem Höhenleitwerk verursacht wurde., kombiniert mit der mangelnden Wirksamkeit des Enteisungssystems. Zu den wichtigsten Schlussfolgerungen des Berichts gehören die folgenden::

• Abtausystem funktioniert nicht: Flugdatenaufzeichnungen (FDR) und Kabinen-Audio (CVR) bestätigte mehrere Versuche der Besatzung, das Flugzeugenteisungssystem zu aktivieren, der aufgrund von Schwankungen im pneumatischen Zapfdruck der Triebwerke immer wieder abgeschaltet wurde.
• Situationsbewusstsein und Geschwindigkeitsmanagement: Trotz optischer und akustischer Warnungen des Flugzeugleistungsüberwachungssystems (APM), Die Besatzung hielt die Flughöhe auf FL170, während die Fluggeschwindigkeit immer weiter abnahm., Überschreitung der Sicherheitsmargen für den Flug bei starkem Eis.
• Kontrollverlust und flacher Spin: Bei Annäherung an die kritische Geschwindigkeit, Verlustschutzsystem (Stallschutzsystem) aktivierter Hebelvibrator (Stabstreuer) und der Hebeldrücker (Stockschieber). Plötzliche Trennung des Autopiloten, Hinzu kommt die durch das Eis erzeugte aerodynamische Asymmetrie, verursachte ein abruptes Überrollen und einen darauffolgenden Übergang in eine flache Drehung ohne ausreichenden Höhenspielraum für die Erholung.
• Organisatorische Faktoren und Aufsicht: Die Untersuchung wies auf Managementmängel der Fluggesellschaft hinsichtlich der Aufrechterhaltung aufgeschobener Flüge hin, Überwachung der Betriebssicherheit und Schulung der Besatzungen zur Früherkennung und Vermeidung extremer Vereisungszustände. Diese Erkenntnisse motivierten Inspektionsmaßnahmen der Nationalen Zivilluftfahrtbehörde. (ANAC) von Brasilien, die zur Einstellung des Betriebs und der anschließenden endgültigen Schließung von Voepass führte.

Zusammenfassung der Leistung der Besatzung während der Reisephase

Während der Reisephase 17,000 Kuchen (FL170), die Flugbesatzung 2283 von Voopass war mit einer fortschreitenden Verschlechterung der Wetterbedingungen und der Flugzeugleistung konfrontiert. Cockpit-Diktiergerät zeichnet auf (CVR) und Flugdaten (FDR) offenbarte einen Mangel an wirksamer Überwachung grundlegender Flugparameter, wie die angezeigte Geschwindigkeit (IAS), als das Flugzeug in die schwere Vereisungszone eindrang.

Als sich Eis auf der Struktur ansammelte, Warnsystem für Leistungseinbußen (Leistungsverlust) akustische und optische Warnungen in der Kabine ausgegeben. Nichtsdestotrotz, Die Piloten passten die Motorleistung nicht an und leiteten keinen vorbeugenden Sinkflug in wärmere Höhen ein, um aus der Eisschicht herauszukommen., Halten Sie den Autopiloten im Höhenmodus aktiviert (ALLE Mode). Dieser Zustand führte dazu, dass das automatische System den Anstellwinkel schrittweise erhöhte (aufstellen) um das aufrechtzuerhalten 17,000 Kuchen, Einbußen bei der Fluggeschwindigkeit, um das durch Eis erzeugte zusätzliche Gewicht und den zusätzlichen Luftwiderstand auszugleichen.

Beginn des Notfalls und Kontrollverlust

Der Notfall wurde ausgelöst, als die Geschwindigkeit des Flugzeugs bei eisigen Bedingungen unter die Mindestmanövriergrenze fiel.. Verlustschutzsystem (Stallschutzsystem) aktivierte Joystick-Vibration (Stabstreuer) um Piloten vor der Nähe eines aerodynamischen Zusammenbruchs zu warnen. Unmittelbar danach, Der Autopilot schaltete sich automatisch ab, wenn er die erforderlichen Flugparameter nicht aufrechterhalten konnte.

Indem Sie die manuelle Kontrolle über das Flugzeug übernehmen, Die Reaktion der Piloten war ungeordnet und widersprach den üblichen Verfahren zur Stallwiederherstellung (Stillstandswiederherstellung). Anstatt den Anstellwinkel zu verringern, indem man den Steuerknüppel nach vorne drückt (absenken) und maximale Kraft anwenden, Die Besatzung führte unregelmäßige Steuerbefehle aus, die die aerodynamischen Bedingungen verschlechterten. Die durch die unregelmäßige Ansammlung von Eis auf den Flügeln verursachte Auftriebsasymmetrie verursachte das ATR 72 eine abrupte und unkontrollierbare Rolle ausführen, in einen Strömungsabriss geraten, der zu einem Flachdreher führte (flacher Spin). Während des schwindelerregenden Abstiegs, Die hohe Rotationsgeschwindigkeit und das Fehlen eines effektiven Luftstroms über die Steuerflächen verhinderten jegliche Manövrierversuche vor dem Aufprall..

Sie können die gesamte Untersuchung und den gesamten Bericht lesen, auf Englisch, in diesem Link: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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