Informe final del accidente de Voepass ATR 72

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El Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) von Brasilien publicó el informe final de la investigación sobre el trágico accidente del vuelo 2283 von Voepass Linhas Aéreas, Es ist passiert 9 von August 2024.

El documento concluye que una combinación de condiciones meteorológicas adversas por congelamiento severo, fallas intermitentes en el sistema neumático de deshielo de la aeronave y decisiones operativas bajo presión organizacional desencadenaron una pérdida de control en vuelo (LOC-I) y el posterior impacto en una zona residencial de Vinhedo, Sankt Paul. El siniestro, que cobró la vida de las 62 Leute an Bord, markierte den entscheidenden Meilenstein, der zur Einstellung des Betriebs und der endgültigen Schließung der brasilianischen Regionalfluggesellschaft führte.

Informe final del accidente de Voepass ATR 72

Die 9 von August 2024, ein ATR 72-500 von Voepass Linhas Aéreas erlitt einen Verlust des aerodynamischen Auftriebs, als er auf Flugfläche FL170 auf dem Weg nach San Pablo flog. An den Tragflächen des Flugzeugs kam es zu starker Eisbildung., was den Luftwiderstand dramatisch erhöhte und die Fluggeschwindigkeit verringerte. Nach Abschaltung des Autopiloten und Aktivierung der Cockpit-Alarme, Das Flugzeug geriet in einen irreversiblen Kontrollverlust, der sich zu einem flachen Trudeln entwickelte (flacher Spin), Auswirkungen auf das Grundstück innerhalb eines Wohnkomplexes in der Gemeinde Vinhedo.

• Datum und Uhrzeit: 9 von August 2024, ungefähr bei 16:22 koordinierte Weltzeit (13:22 Ortszeit).
• Standort: Gemeinde Vinhedo, Estado de San Pablo (SP), Brasilien.
• Operator: Voepass Linhas Aéreas.
• Flugzeug: ATR 72-212A (ATR 72-500).
• Seriennummer: MSN 908.
• Anmeldung: PS-VPB.
• Flugzeugschäden: Destrucción total por impacto e incendio subsiguiente.
• Opfer: 62 verstorben (58 Passagiere u 4 Besatzung).

Zusammenfassung der Operation

La aeronave despegó del Aeropuerto Regional de Cascavel (CAC/SBCA) bei 14:58 UTC con destino al Aeropuerto Internacional de San Pablo-Guarulhos (GRU/SBGR), cumpliendo el vuelo regular 2283. El despacho y la planificación previa del vuelo preveían la presencia de condiciones meteorológicas propicias para la formación de hielo en la ruta prevista sobre el estado de San Pablo. Durante el ascenso y la fase de crucero a 17,000 Kuchen (FL170), la tripulación encendió los sistemas térmicos de protección contra hielo (Anti-Ice). Nichtsdestotrotz, a medida que la aeronave ingresaba en la zona crítica de congelamiento meteorológico, el sistema neumático de deshielo de las alas y estabilizadores (Airframe De-Icing) hatte zeitweise Störungen, Dadurch verringert sich die Fähigkeit des Flugzeugs, an den Vorderkanten angesammelte Eisschichten abzulösen.

Forschungsergebnisse

Der von CENIPA erstellte Abschlussbericht hebt hervor, dass der auslösende Faktor eine starke aerodynamische Verschlechterung war, die durch übermäßige Eisansammlung an den Flügeln und dem Höhenleitwerk verursacht wurde., kombiniert mit der mangelnden Wirksamkeit des Enteisungssystems. Zu den wichtigsten Schlussfolgerungen des Berichts gehören die folgenden::

• Abtausystem funktioniert nicht: Flugdatenaufzeichnungen (FDR) und Kabinen-Audio (CVR) bestätigte mehrere Versuche der Besatzung, das Flugzeugenteisungssystem zu aktivieren, der aufgrund von Schwankungen im pneumatischen Zapfdruck der Triebwerke immer wieder abgeschaltet wurde.
• Situationsbewusstsein und Geschwindigkeitsmanagement: Trotz optischer und akustischer Warnungen des Flugzeugleistungsüberwachungssystems (APM), Die Besatzung hielt die Flughöhe auf FL170, während die Fluggeschwindigkeit immer weiter abnahm., Überschreitung der Sicherheitsmargen für den Flug bei starkem Eis.
• Kontrollverlust und flacher Spin: Bei Annäherung an die kritische Geschwindigkeit, Verlustschutzsystem (Stallschutzsystem) aktivierter Hebelvibrator (Stabstreuer) und der Hebeldrücker (Stockschieber). Plötzliche Trennung des Autopiloten, Hinzu kommt die durch das Eis erzeugte aerodynamische Asymmetrie, verursachte ein abruptes Überrollen und einen darauffolgenden Übergang in eine flache Drehung ohne ausreichenden Höhenspielraum für die Erholung.
• Organisatorische Faktoren und Aufsicht: Die Untersuchung wies auf Managementmängel der Fluggesellschaft hinsichtlich der Aufrechterhaltung aufgeschobener Flüge hin, Überwachung der Betriebssicherheit und Schulung der Besatzungen zur Früherkennung und Vermeidung extremer Vereisungszustände. Diese Erkenntnisse motivierten Inspektionsmaßnahmen der Nationalen Zivilluftfahrtbehörde. (ANAC) von Brasilien, die zur Einstellung des Betriebs und der anschließenden endgültigen Schließung von Voepass führte.

Resumen de la actuación de la tripulación durante la fase de crucero

Durante la fase de crucero a 17,000 Kuchen (FL170), la tripulación del vuelo 2283 von Voopass enfrentó una degradación progresiva de las condiciones meteorológicas y del rendimiento de la aeronave. Los registros de la grabadora de voces de cabina (CVR) y de datos de vuelo (FDR) revelaron una falta de monitoreo efectivo de los parámetros básicos de vuelo, como la velocidad indicada (IAS), mientras el avión ingresaba a la zona de severo congelamiento.

A medida que el hielo se acumulaba en la estructura, el sistema de alerta de degradación de rendimiento (Performance Loss) emitió avisos sonoros y visuales en la cabina. Nichtsdestotrotz, Die Piloten passten die Motorleistung nicht an und leiteten keinen vorbeugenden Sinkflug in wärmere Höhen ein, um aus der Eisschicht herauszukommen., Halten Sie den Autopiloten im Höhenmodus aktiviert (ALLE Mode). Dieser Zustand führte dazu, dass das automatische System den Anstellwinkel schrittweise erhöhte (aufstellen) um das aufrechtzuerhalten 17,000 Kuchen, Einbußen bei der Fluggeschwindigkeit, um das durch Eis erzeugte zusätzliche Gewicht und den zusätzlichen Luftwiderstand auszugleichen.

Beginn des Notfalls und Kontrollverlust

Der Notfall wurde ausgelöst, als die Geschwindigkeit des Flugzeugs bei eisigen Bedingungen unter die Mindestmanövriergrenze fiel.. Verlustschutzsystem (Stallschutzsystem) aktivierte Joystick-Vibration (Stabstreuer) um Piloten vor der Nähe eines aerodynamischen Zusammenbruchs zu warnen. Unmittelbar danach, Der Autopilot schaltete sich automatisch ab, wenn er die erforderlichen Flugparameter nicht aufrechterhalten konnte.

Indem Sie die manuelle Kontrolle über das Flugzeug übernehmen, Die Reaktion der Piloten war ungeordnet und widersprach den üblichen Verfahren zur Stallwiederherstellung (Stillstandswiederherstellung). Anstatt den Anstellwinkel zu verringern, indem man den Steuerknüppel nach vorne drückt (absenken) und maximale Kraft anwenden, Die Besatzung führte unregelmäßige Steuerbefehle aus, die die aerodynamischen Bedingungen verschlechterten. Die durch die unregelmäßige Ansammlung von Eis auf den Flügeln verursachte Auftriebsasymmetrie verursachte das ATR 72 eine abrupte und unkontrollierbare Rolle ausführen, in einen Strömungsabriss geraten, der zu einem Flachdreher führte (flacher Spin). Während des schwindelerregenden Abstiegs, Die hohe Rotationsgeschwindigkeit und das Fehlen eines effektiven Luftstroms über die Steuerflächen verhinderten jegliche Manövrierversuche vor dem Aufprall..

Sie können die gesamte Untersuchung und den gesamten Bericht lesen, auf Englisch, in diesem Link: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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