Rapporto finale sull'incidente di Lion Air Boeing 737 MASSIMO

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Il rapporto finale dell'incidente della Lion Air è stato reso pubblico in a Boeing 737 MASSIMO è successo il 29 ottobre 2018 estinguendo la vita di 189 persone.

Il 29 ottobre 2018, il volo 610 al PT Lion Mentari Airlines (Aria di Leone), un Boeing 737 MASSIMO 8, PK-LQP, si è schiantato nel Mar di Giava poco dopo il decollo dall'aeroporto internazionale Soekarno-Hatta, Ha combattuto, Indonesia. Il volo era di linea nazionale da Giakarta all'aeroporto Depati Amir, città di Pangkal Pinang, Provincia delle Isole Bangka Belitung, Indonesia. Il 189 I passeggeri e l'equipaggio a bordo furono uccisi e l'aereo fu distrutto.

A quasi un anno da questo fatidico incidente che ha messo in discussione il Boeing 737 MASSIMO e a ciò sarebbe seguito l’incidente etiope, Il Comitato Nazionale dei Trasporti della Repubblica di Indonesia ha reso pubblico il rapporto di oltre 300 pagine, che risolve e dimostra i dubbi già confermati che hanno generato questo incidente.

Rapporto finale

Potete leggere il rapporto completo qui sotto, Ci vuole un po' a caricarsi date le sue dimensioni:

Conclusioni

La relazione è completa in tutti i sensi, come dovrebbe essere una relazione finale., ma metteremo in evidenza in questa sintesi alcune delle scoperte più importanti della ricerca portata a termine:

• L'MCAS è progettato per funzionare solo durante il volo manuale (pilota automatico non attivato), con i flap dell'aereo sollevati, ad un AOA elevato. Come lo sviluppo di 737-8 (MASSIMO) progressi, La funzione MCAS è stata estesa a numeri di Mach bassi e aumentata al limite massimo di comando MCAS di 2,5° di movimento dello stabilizzatore.
• Durante l'analisi del rischio funzionale (FHA), Il movimento indesiderato dello stabilizzatore da parte dell'MCAS è stato considerato una condizione di guasto con il maggiore effetto sul normale inviluppo di volo.. La valutazione del Maggiore no
  richiedere a Boeing di analizzare in modo più rigoroso la condizione di guasto nell'analisi di sicurezza utilizzando le modalità di guasto e l'analisi degli effetti (FMEA) e analisi dell'albero dei guasti (ALS), poiché questi sono necessari solo in condizioni di guasto pericolose o catastrofiche.
• L'equipaggio di volo non ha reagito all'attivazione dell'MCAS ma all'aumento della forza nella colonna di controllo. Poiché l'equipaggio di volo ha inizialmente risposto al comando MCAS utilizzando la colonna di controllo, il tempo di risposta più lungo per rendere elettrici gli input di regolazione dello stabilizzatore era comprensibile.
• Durante la FHA, Il test al simulatore non aveva mai considerato uno scenario in cui l'attivazione del MCAS consentisse al movimento dello stabilizzatore di raggiungere il limite massimo MCAS di 2.5 gradi. Attivazioni ripetitive dell'MCAS senza un'adeguata reazione di regolazione dell'equipaggio di condotta causerebbero lo spostamento dello stabilizzatore alla deflessione massima e aumenterebbero il carico di lavoro dell'equipaggio di condotta e, così, gli effetti del fallimento avrebbero dovuto essere riconsiderati. Dunque, i loro effetti combinati sulla cabina di pilotaggio non sono stati valutati.
• La procedura di fuga dello stabilizzatore non è stata reintrodotta durante la transizione addestrativa e non c'erano indicazioni immediate a disposizione dell'equipaggio di volo per poter correlare direttamente lo stabilizzatore con il muso in giù senza controlli con la procedura.. Dunque, il presupposto di fare affidamento su procedure dell'equipaggio addestrato per implementare elementi di memoria era inappropriato.
• Durante il volo dell'incidente, si sono verificati molteplici allarmi e indicazioni che hanno aumentato il carico di lavoro dell'equipaggio di volo. Ciò ha oscurato il problema e la fuga. L'equipaggio non è stato in grado di raggiungere una soluzione durante i primi o successivi input dello stabilizzatore automatico con il muso in giù dell'aereo., come eseguire la procedura di fuoriuscita dello stabilizzatore o continuare a utilizzare il power trim per ridurre le forze spinali e mantenere il volo livellato.
• Tirare indietro la colonna vertebrale normalmente interrompe qualsiasi aereo con stabilizzatore elettrico con il muso in giù, ma per lui 737-8 (MASSIMO) con MCAS in esecuzione, la funzione di esclusione della colonna di controllo è disabilitata.
• La progettazione dell'aeromobile deve fornire all'equipaggio di volo informazioni e avvisi per aiutarlo a comprendere il sistema e sapere come risolvere potenziali problemi..
• Boeing considerava automatica la funzione MCAS, La procedura richiesta per rispondere a qualsiasi funzione MCAS non era diversa dalle procedure esistenti e non ci si aspettava che gli equipaggi incontrassero MCAS in normali condizioni operative., Per questo la Boeing non ha considerato lo scenario di fallimento visto nel volo dell’incidente.. La ricerca ritiene che l'effetto di un'errata funzione MCAS sia stato sorprendente per gli equipaggi di volo.
• L'indagine ritiene che l'equipaggio di volo avrebbe dovuto essere informato dell'MCAS che avrebbe fornito loro la conoscenza del sistema e avrebbe aumentato le possibilità di poter mitigare le conseguenze di attivazioni multiple sulla scena dell'incidente..
• Non comprendere MCAS e riattivazione dopo aver rilasciato l'impianto elettrico, l'equipaggio di volo stava esaurendo il tempo per trovare una soluzione prima delle ripetute attivazioni dell'MCAS senza riportare completamente l'aereo al controllo, che ha posto l'aereo in un assetto estremo a muso in giù che l'equipaggio di volo non è stato in grado di recuperare.

Fattori contribuenti

• Durante la progettazione e la certificazione del Boeing 737-8 (MASSIMO), Sono state fatte ipotesi sulla risposta dell'equipaggio di volo ai malfunzionamenti, pur essendo coerente con le attuali linee guida del settore, si è rivelato errato.
• Basato su presupposti errati sulla risposta dell'equipaggio di condotta e su una revisione incompleta degli effetti associati di più cabine di pilotaggio, La dipendenza dell'MCAS da un singolo sensore è stata ritenuta appropriata e ha soddisfatto tutti i requisiti di certificazione.
• MCAS è stato progettato per fare affidamento su un singolo sensore AOA, il che lo rende vulnerabile a input errati da quel sensore.
• Mancanza di indicazioni sull'MCAS o di un uso più dettagliato del trim nei manuali di volo e nell'addestramento dell'equipaggio di volo, ha reso più difficile per gli equipaggi di volo rispondere adeguatamente all'MCAS non comandato.
• L'avviso AOA DISAGREE non è stato attivato correttamente durante lo sviluppo del Boeing 737-8 (MASSIMO). Di conseguenza, non è apparso durante il volo con il sensore AOA scarsamente calibrato, l'equipaggio di volo non è stato in grado di documentarlo e, così, non era disponibile per aiutare la manutenzione a identificare il sensore AOA calibrato in modo errato.
• Il sensore AOA sostitutivo installato sull'aereo dell'incidente era stato calibrato male durante una precedente riparazione. Questa calibrazione errata non è stata rilevata durante la riparazione.

Raccomandazioni per la sicurezza

Come in ogni rapporto, l'idea non è quella di dichiarare colpevole, si No, trovare soluzioni per evitare che questi eventi si ripetano in futuro, Pertanto, i ricercatori generano le seguenti raccomandazioni, tra l'altro:

Aria di Leone

• Dall'indagine è emerso che i manuali Lion Air non sono stati aggiornati in modo tempestivo e che il contenuto presenta diverse incongruenze, procedure incomplete e non sincronizzate.
  Dunque, KNKT raccomanda di istituire un sistema per garantire che i manuali aziendali siano aggiornati in modo tempestivo.
• Si ritiene che il volo LNI043, che ha subito diversi guasti, abbia causato o avrebbe potuto causare difficoltà nel controllo dell'aereo. Secondo l'allegato 13 ICAO, CASR parte 830 e OM-parte A, Il volo è classificato come un incidente grave che richiede un'indagine da parte di KNKT in conformità con il numero della legge sull'aviazione 1 a partire dal 2009 e numero del decreto governativo 62 a partire dal 2013.
  Dunque, KNKT raccomanda a Lion Air di migliorare la gestione della propria segnalazione di pericolo consentendo l'identificazione del pericolo e fornendo un'adeguata mitigazione.

AirNav Indonesia

• L'equipaggio di volo dell'LNI610 ha richiesto al controllore l'altitudine dell'aereo rilevata sullo schermo radar dell'ATC., il che potrebbe essere uno sforzo per ottenere un'altra fonte di informazioni. La richiesta di quota dell'aereo al controllore non otterrà informazioni aggiuntive poiché il display radar ATC riceve i dati dal transponder dell'aereo che trasmette le indicazioni della cabina di pilotaggio.
  Dunque, KNKT raccomanda di informare l'equipaggio di volo che l'indicazione dell'altitudine sul display del radar ATC ripeteva i dati dell'aereo.

Boeing

• durante l'incidente, si sono verificati molteplici allarmi e indicazioni che hanno aumentato il carico di lavoro dell'equipaggio di volo. Ciò ha oscurato il problema e l'equipaggio di volo non è stato in grado di trovare una soluzione durante l'inserimento automatico iniziale e successivo dello stabilizzatore Y., come eseguire la procedura di fuoriuscita dello stabilizzatore o continuare a utilizzare il Power Trim per ridurre le forze sulla colonna vertebrale e mantenere il volo livellato.
  Dunque, KNKT raccomanda al produttore dell'aeromobile di considerare l'effetto di tutti i possibili allarmi e indicazioni della cabina di pilotaggio sul riconoscimento e sulla risposta dell'equipaggio di volo.; e incorporare il design, procedure dell'equipaggio di condotta e / o requisiti di formazione quando necessario per ridurre al minimo il rischio di azioni dell'equipaggio di condotta non coerenti con le ipotesi del produttore.
• Durante la fase di certificazione, i piloti dei test di volo hanno dimostrato la conformità, che in genere hanno capacità ed esperienza eccezionali. I piloti dei test di volo generalmente hanno una maggiore conoscenza delle caratteristiche di progettazione degli aerei rispetto ai piloti normali. Questo livello di competenza generalmente non può essere trasferito alla maggior parte dei piloti.. Tuttavia, i piloti collaudatori sono addestrati per replicare l'equipaggio di volo medio. I piloti dell'Aircraft Evaluation Group, che hanno una storia di volo operativa, Valutano l'aereo anche durante la fase di certificazione. Questi progetti pilota stabiliscono i requisiti di qualificazione del tipo pilota, formazione, verifica e valuta come parte del processo del Flight Standardization Board (FSB). Il processo dell’FSB utilizza anche piloti di linea per contribuire a garantire che i requisiti siano rappresentativi dal punto di vista operativo.. La FAA e gli OEM dovrebbero rivalutare le loro ipotesi su ciò che costituisce l'abilità di base di un equipaggio di volo medio e quale livello di conoscenza dei sistemi ha un "equipaggio di volo medio adeguatamente addestrato" quando riscontrano guasti..
  Dunque, KNKT raccomanda a Boeing di includere una maggiore tolleranza nella progettazione necessaria per consentire l'operatività di una popolazione più ampia di piloti in grado di volare..
• L'equipaggio di volo avrebbe dovuto ricevere informazioni e avvisi per aiutarlo a comprendere il sistema e sapere come risolvere potenziali problemi. Le procedure e la formazione dell'equipaggio di condotta dovrebbero essere appropriate.
  Dunque, KNKT raccomanda a Boeing di sviluppare linee guida per i criteri di informazione da includere nei manuali degli equipaggi di volo e degli ingegneri.
• L'aeromobile avrebbe dovuto includere funzionalmente il messaggio di avviso AOA DISAGREE previsto, che era installato sull'aereo 737 di. Boeing e la FAA devono garantire che venga descritto il progetto dell'aereo nuovo e modificato, analizzare e certificare adeguatamente.
  Dunque, KNKT raccomanda a Boeing di garantire che gli aeromobili certificati e consegnati abbiano la funzionalità di sistema prevista.

Questa è la sintesi del lungo rapporto finale, In esso potete leggere tutte le conclusioni e i dettagli..

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