Rapporto finale sull'incidente di Lion Air Boeing 737 MASSIMO

È stato realizzato a pagúrapporto finale dell'incidente della Lion Air in a Boeing 737 MASSIMO è successo il 29 ottobre 2018 estinguendo la vita di 189 persone.

Il 29 ottobre 2018, il volo 610 al PT Lion Mentari Airlines (Aria di Leone), un Boeing 737 MASSIMO 8, PK-LQP, incidentatoó nel Mar di Giava poco dopoés di decollo dall'aeroporto internazionale Soekarno-Hatta, Ha combattuto, Indonesia. Il volo era un volo al soleévolo di linea da Giakarta all'aeroporto di Depati Amir, città di Pangkal Pinang, Provincia delle Isole Bangka Belitung, Indonesia. Il 189 passeggeri ed equipaggioón a bordo è morto e l'aereoón è stato distrutto.

Casi un año spogliarsiée perché è una ragazzaídic incidente che mise in dubbio il Boeing 737 MASSIMO e cosa verràíseguito dall’incidente etiope, il Comitato Nazionale dei Trasporti della RepubblicaúLa guerra indonesiana ha reso públic il mio rapportoáè il 300 Págasato, che risolve e dimostra i dubbi già confermati che hanno generato questo incidente.

Rapporto finale

Potete leggere il rapporto completo qui sotto, Ci vuole tempo per caricarlo date le sue dimensioniño:

JT610-PK-LQP-Final-Report

Conclusioni

La relazione è completa in tutti i sensi, come dovrebbe essere una relazione finale., ma metteremo in evidenza in questa sintesi alcuni dei más importanti scoperte della ricercaón finito:

MCAS stimatoá malattiañProgettato per funzionare solo durante il volo manuale (pilota automaticoásoffitta non impegnata), con i flap dell'aereoón rialzato, ad un AOA elevato. Come lo sviluppo di 737-8 (MASSIMO) progressió, la funzioneón MCAS è stato ampliato a núsemplice Mach basso e aumentato al comando MCAS máximo límisura 2.5° movimento dello stabilizzatore.

Durante l'AnáAnalisi del rischio funzionale (FHA), Il movimento stabilizzante indesiderato da parte del MCAS era considerato una condizioneóN. di guasti con il maggiore effetto sul normale inviluppo di volo. La valutazioneón del Maggiore n
richiedere a Boeing di analizzare máQuesta è rigorosamente la condizioneónessun errore di sicurezzaálisi utilizzando modalità di guasto e analisiáeffetti lisi (FMEA) e il áalbero dei guasti Análisi (ALS), poiché questi sono necessari solo per rischi pericolosi o catastalióspecifiche condizioni di guasto.
L 'equipaggioónumero del volo nessuna reazioneó al momento dell'attivazioneón di MCAS ma alla forza crescente nella colonna di controllo. Dall'equipaggioónumero di volo inizialmente contatoreó il comando MCAS utilizzando la colonna di controllo, tempo di risposta máè lungo per fare iléGli input di regolazione dello stabilizzatore elettrico erano comprensibili.
Durante la FHA, il test del simulatore non lo ha mai fattoíha considerato uno scenario in cui l'attivazioneóNumero MCAS consentitoó che il movimento dello stabilizzatore ha raggiunto la máXimo Líacari MCAS 2.5 gradi. Attivazioni ripetitive di MCAS senza reazione adeguataóaggiustamento dell'equipaggioónumero del volo haríaffinché lo stabilizzatore si sposti su máximo devia e aumenta il carico di lavoro dell'equipaggioónumero del volo e, così, gli effetti dell’inadempimento dei doveriíessere stato riconsiderato. Dunque, i loro effetti combinati sulla cabina di pilotaggio non sono stati valutati.

La procedura dello stabilizzatore fuori controllo non è stata reintrodotta durante la transizione.ónessuna formazione e noíad indicazioneóDisponibilità immediata per l'equipaggioón di volo per poter correlare direttamente lo stabilizzatore a punta in giù senza controlli con la procedura. Dunque, Suppongoónessun affidamento sulle procedure dell'equipaggioón addestrato a implementare elementi di memoria era inappropriato.
Durante il volo dell'incidente, sono stati prodottiúdiversi avvisi e indicazioni che aumentanoó carico di lavoro dell'equipaggioónumero di volo. Questo oscuratoó il problema e la fuga. L 'equipaggioón non sono riuscito a trovare una soluzioneón durante l'autoáinput iniziali o successivi dello stabilizzatore con il muso in giù dell'aeromobile, come eseguire la procedura di fuorigiri dello stabilizzatore o continuare a utilizzare la regolazioneéelettrico per ridurre le forze spinali e mantenere il volo livellato.
Ritirarsiás nella colonna normalmente interrompe qualsiasi avión stabilizzatore ilénaso in giù elettrico, ma per lui 737-8 (MASSIMO) con MCAS in esecuzione, la funzioneón di taglio della colonna di controllo èá Disabilitato.

Lui diceño dell'aeromobile deve fornire all'equipaggioóinformazioni sul numero del voloón e avvisi per aiutarli a comprendere il sistema e sapere comeócome risolvere potenziali problemi.
Boeing consideraó che la funzioneón MCAS è automaticoáetica, la procedura è necessaria per rispondere a qualsiasi funzioneón L'MCAS non era diverso dalle procedure esistenti e non si prevedeva che gli equipaggi incontrassero l'MCAS in normali condizioni operative.ón, Per questo Boeing non ha preso in considerazioneó lo scenario di fallimento visto nel volo dell'incidente. L'investigazioneón ritiene che l'effetto dell'MCAS erróneo con la funzioneón è stato sorprendente per gli equipaggi di volo.
L'investigazioneón crede che l'equipaggioóobbligo del numero di voloíessendo stati informati dell'MCAS che avrannoíha fornito la conoscenza del sistema e ha aumentato le tue possibilità di riuscire a mitigare le conseguenze di múattivazioni multiple sulla scena dell'incidente.

Senza comprendere MCAS e riattivazioneón più tardiés per rilasciare il sistemaéelettrico, l 'equipaggioóL'assistente di volo non aveva più tempo per trovare una soluzione.ón prima di attivazioni MCAS ripetitive senza ricontrollare completamente l'aeromobileón, quello che ho messoó l'aereo in un assetto estremo a muso in giù da parte dell'equipaggioóil volo n non è riuscito a riprendersi.

Fattori contribuenti

Durante la progettazioneño e la certificazioneón del Boeing 737-8 (MASSIMO), Sono state fatte delle ipotesi sulla risposta dell'equipaggio.ón volo per malfunzionamenti che, pur essendo coerente con le attuali linee guida del settore, si è rivelato errato.
Basato su presupposti errati sulla risposta dell'equipaggioónumero del volo e una recensioneón incompleto degli effetti associati alla cabina di pilotaggio múltiple, è stata considerata la dipendenza dell'MCAS da un singolo sensoreó adeguato e conformeó con tutti i requisiti di certificazioneón.

MCAS è stato progettatoñprogettato per fare affidamento su un singolo sensore AOA, il che lo rende vulnerabile all'input erratoónessun sensore.
L'assenza di una guidaón sull'MCAS o sull'uso máInformazioni dettagliate sulla regolazione sono fornite nei manuali di volo e nell'addestramento dell'equipaggio.ónumero di volo, ce l'ha fatta máè difífacile per gli equipaggi di volo rispondere in modo appropriato al MCAS non comandato.
L'avviso AOA DISAGREE non è stato attivatoó correttamente durante lo sviluppo del Boeing 737-8 (MASSIMO). Di conseguenza, Non mi sono presentatoó durante il volo con sensore AOA calibrato male, l 'equipaggioóil numero del volo non ha potuto documentarlo e, così, non era disponibile per aiutare la manutenzione a identificare il sensore AOA calibrato in modo errato.

Il sensore AOA sostitutivo installatoó l'aereo dell'incidente è stato calibratoó male durante una riparazioneón anteriore. Questa calibrazioneón errato non è stato rilevatoó durante la riparazioneón.

Raccomandazioni per la sicurezza

Come in ogni rapporto, l'idea non è quella di dichiarare colpevole, si No, trovare soluzioni per evitare che questi eventi si ripetano in futuro, comeí I ricercatori generano le seguenti raccomandazioni, tra l'altro:

Aria di Leone

L'investigazioneón trovatoó che i manuali Lion Air non sono stati aggiornati in modo tempestivo e che il contenuto presenta diverse incongruenze, procedure incomplete e non sincronizzate.
Dunque, KNKT raccomanda di istituire un sistema per garantire che i manuali aziendali siano aggiornati in modo tempestivo.

Il volo LNI043 che ho vissutoó múVengono considerati i singoli fallosó causato il marciumeíaver causato difficoltà nel controllo dell'aereoón. Secondo l'allegato 13 ICAO, CASR parte 830 e OM-parte A, il volo èá classificato come un incidente grave che richiedeó ricercaón da KNKT in conformità con la legge sull'aviazioneónNúmero 1 a partire dal 2009 e il decreto governativo número 62 a partire dal 2013.
Dunque, KNKT raccomanda a Lion Air di migliorare la gestioneón della relazione sui pericoli che consenta di identificare il pericolo e di fornirne la mitigazioneón appropriato.

AirNav Indonesia

L 'equipaggioóÈ richiesto il numero del volo LNI610ó al controllore l'altitudine dell'aeromobile rilevata sullo schermo radar dell'ATC, che cosa puòíessere uno sforzo per ottenere un'altra fonte di informazionión. La richiesta di altitudine dell'aereo al controllore non verrà ottenutaá informazioneón in più poiché il display del radar ATC riceve i dati dal transponder dell'aereo che trasmette le indicazioni della cabina di pilotaggio.
Dunque, KNKT consiglia di fornire informazionión all'equipaggioónumero del volo che l'indicazioneón altitudine sullo schermo radar L'ATC ripeteva i dati dell'aereo.

Boeing

durante l'incidente, sono stati prodottiúmolteplici avvisi e indicazioni che hanno aumentato il carico di lavoro dell'equipaggioónumero di volo. Questo oscuratoó il problema e l'equipaggioóla squadra di volo non è riuscita a trovare una soluzioneón durante il primo e successivo inserimento automaticoáPenna stabilizzatrice a Y, come eseguire la procedura di fuoriuscita dello stabilizzatore o continuare a utilizzare il triméelettrico per ridurre le forze spinali e mantenere il volo livellato.
Dunque, KNKT raccomanda al produttore dell'aeromobile di considerare l'effetto di tutti i possibili allarmi e indicazioni della cabina di pilotaggio sul riconoscimento e sulla risposta dell'equipaggio.ónumero di volo; e incorporare il designño, procedure dell'equipaggioónumero del volo e / o requisiti di formazioneón quando necessario per ridurre al minimo il rischio di azioni dell'equipaggioón di volo che non sono coerenti con le ipotesi del produttore.

Durante la fase di certificazioneón, i piloti dei test di volo hanno dimostrato la conformità, che in genere hanno capacità ed esperienza eccezionali. I piloti dei test di volo generalmente hanno más conoscenza dei personaggiíestetica del designño l'aereo che i piloti normali. Questo livello di competenza generalmente non può essere tradotto al massimoíai piloti. Tuttavia, i piloti collaudatori lo sonoán addestrato per replicare l'equipaggioónumero medio di voli. I piloti del Gruppo di ValutazioneóN. di aeromobili, che hanno una storia di volo operativa, spaghettién valúl’aeromobile durante la fase di certificazioneón. Questi progetti pilota stabiliscono i requisiti di qualificazioneónumero del tipo di pilota, formazioneón, controlloón e valuta come parte del processo del Comitato di normalizzazioneóNumero di volo (FSB). Anche il processo dell’FSBén usa l pilotiímai unéper contribuire a garantire che i requisiti siano rappresentativi dal punto di vista operativo. La FAA e gli OEM devono rivalutare le loro ipotesi su ciò che costituisce b-abilità.áfisica di un equipaggioónumero medio di voli eé il livello di conoscenza dei sistemi ha a “equipaggioóNumero di volo medio adeguatamente addestrato” quando trovi difetti.
Dunque, KNKT raccomanda a Boeing di includere una maggiore tolleranza nella progettazioneñovvero quanto è necessario per consentire il funzionamento di una popolazioneón más gran numero di piloti qualificatiónumero di volo.
L 'equipaggioóobbligo del numero di voloíaver ricevuto informazionión e avvisi per aiutarli a comprendere il sistema e sapere comeócome risolvere eventuali problemi. Procedure e addestramento dell'equipaggioóobbligo del numero di voloíessere comunque appropriato.
Dunque, KNKT consiglia a Boeing di sviluppare il guía per i criteri di informazioneón che dovrebbe essere incluso nell'equipaggioón manuali di volo e dell'ingegnere.
L'aereo deveídi aver incluso funzionalmente il messaggio di avviso AOA DISAGREE previsto, che è stato installatoó sull'aereo 737 di. Boeing e la FAA devono garantire che il progettoño descritti gli aeromobili nuovi e modificati, analizzare e certificare adeguatamente.
Dunque, KNKT raccomanda a Boeing di garantire che gli aeromobili certificati e consegnati abbiano la funzionalità di sistema prevista.

Questa è la sintesi del lungo rapporto finale, tutte le conclusioni e i dettagli che potrai ottenereán leggilo.