Rapporto finale sull'incidente di Lion Air Boeing 737 MASSIMO

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Se hizo público el informe final del accidente de Lion Air en un Boeing 737 MASSIMO è successo il 29 ottobre 2018 estinguendo la vita di 189 persone.

Il 29 ottobre 2018, il volo 610 al PT Lion Mentari Airlines (Aria di Leone), un Boeing 737 MASSIMO 8, PK-LQP, se estrelló en el Mar de Java poco después del despegue del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta, Ha combattuto, Indonesia. El vuelo era un vuelo doméstico programado desde Yakarta al aeropuerto Depati Amir, città di Pangkal Pinang, Provincia delle Isole Bangka Belitung, Indonesia. Il 189 pasajeros y la tripulación a bordo murieron y el avión fue destruido.

Casi un año después de este fatídico accidente que puso en duda al Boeing 737 MASSIMO y que vendría seguido por el accidente de Ethiopian, el Comite Nacional de Transporte de la República de Indonesia ha hecho público el informe de más de 300 pagine, che risolve e dimostra i dubbi già confermati che hanno generato questo incidente.

Rapporto finale

Potete leggere il rapporto completo qui sotto, demora tiempo en cargar dado su tamaño:

Conclusioni

La relazione è completa in tutti i sensi, come dovrebbe essere una relazione finale., pero resaltaremos en este resumen algunos de los más importantes descubrimientos de la investigación finalizada:

• MCAS está diseñado para funcionar solo durante el vuelo manual (piloto automático no comprometido), con los flaps del avión levantadas, ad un AOA elevato. Come lo sviluppo di 737-8 (MASSIMO) progresó, la función MCAS fue expandido a números bajos de Mach y aumentado al comando MCAS máximo límite de 2.5° de movimiento estabilizador.
• Durante el Análisis de Riesgo Funcional (FHA), el movimiento estabilizador no deseado por MCAS fue considerado una condición de falla con Mayor efecto en el sobre de vuelo normal. La evaluación de Major no
  requerir que Boeing analice más rigurosamente la condición de falla en la seguridad análisis utilizando los modos de falla y el análisis de efectos (FMEA) y el árbol de fallas Análisis (ALS), ya que estos solo son necesarios para riesgos peligrosos o catastróficos condiciones de falla.
• La tripulación de vuelo no reaccionó a la activación de MCAS sino a la fuerza creciente en la columna de control. Desde que la tripulación de vuelo inicialmente contrarrestó el MCAS comando usando la columna de control, el tiempo de respuesta más largo para hacer eléctrico las entradas de ajuste del estabilizador eran comprensibles.
• Durante la FHA, la prueba del simulador nunca había considerado un escenario en el que la activación de MCAS permitió que el movimiento del estabilizador alcanzara el máximo Límite MCAS de 2.5 gradi. Activaciones repetitivas de MCAS sin adecuada la reacción de ajuste de la tripulación de vuelo haría que el estabilizador se moviera al máximo desviar y aumentar la carga de trabajo de la tripulación de vuelo y, così, los efectos de falla debería haber sido reconsiderado. Dunque, i loro effetti combinati sulla cabina di pilotaggio non sono stati valutati.
• El procedimiento de estabilizador fuera de control no se reintrodujo durante la transición entrenamiento y no había indicación inmediata disponible para la tripulación de vuelo para ser capaz de correlacionar directamente el estabilizador nariz abajo sin mandos con el procedimiento. Dunque, la suposición de confiar en procedimientos de tripulación capacitados para implementar elementos de memoria era inapropiado.
• Durante il volo dell'incidente, se produjeron múltiples alertas e indicaciones que aumentó la carga de trabajo de la tripulación de vuelo. Esto oscureció el problema y el vuelo. La tripulación no pudo llegar a una solución durante la automática inicial o posterior entradas del estabilizador de la nariz hacia abajo de la aeronave, como realizar el desbocado procedimiento del estabilizador o continuar usando el ajuste eléctrico para reducir las fuerzas de la columna y mantener el vuelo nivelado.
• Tirar hacia atrás en la columna normalmente interrumpe cualquier avión estabilizador eléctrico de nariz hacia abajo, ma per lui 737-8 (MASSIMO) con MCAS in esecuzione, la función de corte de la columna de control está deshabilitada.
• El diseño de la aeronave debe proporcionar a la tripulación de vuelo información y alertas para ayudarlos a comprender el sistema y saber cómo resolver problemas potenciales.
• Boeing consideró que la función MCAS es automática, se requiere el procedimiento para responder a cualquier función MCAS no fue diferente a los existentes procedimientos y que no se esperaba que las tripulaciones encontraran MCAS en condiciones normales de operación, para ello Boeing no consideró el escenario de falla visto en el vuelo de accidente. La investigación cree que el efecto de MCAS erróneo con la función fue sorprendente para las tripulaciones de vuelo.
• La investigación cree que la tripulación de vuelo debería haber sido informada del MCAS que les habría proporcionado conocimiento del sistema y aumentar sus posibilidades de poder mitigar las consecuencias de múltiples activaciones en el escenario del accidente.
• Sin entender el MCAS y reactivación después de liberar el sistema eléctrico, la tripulación de vuelo se estaba quedando sin tiempo para encontrar una solución antes de las activaciones repetitivas de MCAS sin volver a controlar completamente el avión, lo que colocó el aviones en una actitud extrema nariz hacia abajo que la tripulación de vuelo no pudo recuperar.

Fattori contribuenti

• Durante el diseño y la certificación del Boeing 737-8 (MASSIMO), se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo a los fallos de funcionamiento que, pur essendo coerente con le attuali linee guida del settore, si è rivelato errato.
• En base a los supuestos incorrectos sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los efectos asociados de la cubierta de vuelo múltiple, la dependencia de MCAS en un solo sensor se consideró apropiada y cumplió con todos los requisitos de certificación.
• MCAS fue diseñado para confiar en un solo sensor AOA, lo que lo hace vulnerable a la entrada errónea de ese sensor.
• La ausencia de orientación sobre MCAS o el uso más detallado del ajuste en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación de vuelo, hizo que fuera más difícil para las tripulaciones de vuelo responder adecuadamente a MCAS sin mando.
• La alerta AOA DISAGREE no se activó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 (MASSIMO). Di conseguenza, no apareció durante el vuelo con el sensor AOA mal calibrado, la tripulación de vuelo no pudo documentarlo y, così, non era disponibile per aiutare la manutenzione a identificare il sensore AOA calibrato in modo errato.
• El sensor AOA de repuesto que se instaló en la aeronave del accidente se calibró mal durante una reparación anterior. Esta calibración incorrecta no se detectó durante la reparación.

Raccomandazioni per la sicurezza

Come in ogni rapporto, l'idea non è quella di dichiarare colpevole, si No, trovare soluzioni per evitare che questi eventi si ripetano in futuro, así los investigadores generan las siguientes recomendaciones, tra l'altro:

Aria di Leone

• La investigación encontró que los manuales de Lion Air no se actualizaron de manera oportuna y el contenido tiene varias inconsistencias, procedure incomplete e non sincronizzate.
  Dunque, KNKT raccomanda di istituire un sistema per garantire che i manuali aziendali siano aggiornati in modo tempestivo.
• El vuelo LNI043 que experimentó múltiples fallos se consideró causado o podría haber causado dificultades para controlar el avión. Secondo l'allegato 13 ICAO, CASR parte 830 e OM-parte A, el vuelo está clasificado como incidente grave que requirió investigación por parte de KNKT de acuerdo con la Ley de Aviación Número 1 a partire dal 2009 y el Decreto del Gobierno Número 62 a partire dal 2013.
  Dunque, KNKT recomienda que Lion Air mejore la gestión de su informe de peligros permitiendo identificar el peligro y proporcionando una mitigación adecuada.

AirNav Indonesia

• La tripulación de vuelo del LNI610 solicitó al controlador la altitud de la aeronave detectada en la pantalla del radar ATC, lo que podría ser un esfuerzo para obtener otra fuente de información. La solicitud de altitud de la aeronave al controlador no obtendrá información adicional ya que la pantalla de radar ATC recibe datos del transpondedor de la aeronave que transmite las indicaciones de la cabina.
  Dunque, KNKT recomienda proporcionar información a la tripulación de vuelo de que la indicación de altitud en la pantalla del radar ATC estaba repitiendo datos de la aeronave.

Boeing

• durante l'incidente, se produjeron múltiples alertas e indicaciones que aumentaron la carga de trabajo de la tripulación de vuelo. Esto oscureció el problema y la tripulación de vuelo no pudo llegar a una solución durante el ingreso inicial y posterior automático del estabilizador Y, como realizar el procedimiento de estabilizador desbocado o continuar utilizando el recorte eléctrico para reducir las fuerzas de la columna y mantener el vuelo nivelado.
  Dunque, KNKT recomienda que el fabricante de la aeronave considere el efecto de todas las alertas e indicaciones posibles de la cubierta de vuelo sobre el reconocimiento y la respuesta de la tripulación de vuelo; e incorporar el diseño, los procedimientos de la tripulación de vuelo y / o los requisitos de capacitación cuando sea necesario para minimizar el potencial de acciones de la tripulación de vuelo que sean inconsistentes con los supuestos del fabricante.
• Durante la fase de certificación, i piloti dei test di volo hanno dimostrato la conformità, che in genere hanno capacità ed esperienza eccezionali. Los pilotos de prueba de vuelo generalmente tienen más conocimiento sobre las características de diseño de la aeronave que los pilotos normales. Este nivel de competencia generalmente no se puede traducir a la mayoría de los pilotos. Tuttavia, los pilotos de prueba están entrenados para replicar la tripulación de vuelo promedio. Los pilotos del Grupo de Evaluación de Aeronaves, che hanno una storia di volo operativa, también evalúan la aeronave durante la fase de certificación. Estos pilotos establecen los requisitos de calificación de tipo de piloto, capacitación, verificación y moneda como parte del proceso de la Junta de Normalización de Vuelo (FSB). El proceso FSB también utiliza pilotos de línea aérea para ayudar a garantizar que los requisitos sean operacionalmente representativos. La FAA y los OEM deben reevaluar sus supuestos para lo que constituye la habilidad básica de una tripulación de vuelo promedio y qué nivel de conocimiento de sistemas tiene una «tripulación de vuelo promedio entrenada adecuadamente» cuando encuentra fallas.
  Dunque, KNKT recomienda que Boeing incluya una mayor tolerancia en el diseño que se requiere para permitir la operatividad de una población más grande de pilotos con calificación de vuelo.
• La tripulación de vuelo debería haber recibido información y alertas para ayudarlos a comprender el sistema y saber cómo resolver posibles problemas. Los procedimientos y el entrenamiento de la tripulación de vuelo deberían ser apropiados.
  Dunque, KNKT recomienda a Boeing que desarrolle la guía para los criterios de información que deben incluirse en la tripulación de vuelo y los manuales del ingeniero.
• La aeronave debería haber incluido funcionalmente el mensaje de alerta AOA DISAGREE previsto, que se instaló en la aeronave 737 di. Boeing y la FAA deben asegurarse de que el diseño nuevo y modificado de la aeronave se describa, analizzare e certificare adeguatamente.
  Dunque, KNKT raccomanda a Boeing di garantire che gli aeromobili certificati e consegnati abbiano la funzionalità di sistema prevista.

Questa è la sintesi del lungo rapporto finale, todas las conclusiones y detalles lo podrán leer en el mismo.

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