Rapporto finale sull'incidente Voepass ATR 72

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Il Centro per la ricerca e la prevenzione degli incidenti aeronautici (CENIPA) a partire dal Brasile publicó el informe final de la investigación sobre el trágico accidente del vuelo 2283 a partire dal Voepass Linhas Aéreas, È successo 9 di agosto 2024.

El documento concluye que una combinación de condiciones meteorológicas adversas por congelamiento severo, fallas intermitentes en el sistema neumático de deshielo de la aeronave y decisiones operativas bajo presión organizacional desencadenaron una pérdida de control en vuelo (LOC-I) y el posterior impacto en una zona residencial de Vinhedo, San Paolo. El siniestro, que cobró la vida de las 62 persone a bordo, marcó el hito definitivo que condujo a la paralización de operaciones y al cierre final de la aerolínea regional brasileña.

Rapporto finale sull'incidente Voepass ATR 72

Il 9 di agosto 2024, un ATR 72-500 a partire dal Voepass Linhas Aéreas sufrió una pérdida de sustentación aerodinámica mientras navegaba a nivel de vuelo FL170 en ruta hacia San Pablo. La aeronave experimentó una severa acumulación de hielo en las superficies sustentadoras, lo que incrementó drásticamente la resistencia aerodinámica y redujo la velocidad de vuelo. Tras la desconexión del piloto automático y la activación de las alarmas de la cabina, el avión entró en una pérdida de control irreversible que evolucionó hacia una barrena plana (flat spin), impactando contra el terreno dentro de un conjunto residencial en el municipio de Vinhedo.

• Data e ora: 9 di agosto 2024, approssimativamente a 16:22 UTC (13:22 ora locale).
• Posizione: Municipio de Vinhedo, Estado de San Pablo (SP), Brasile.
• Operatore: Voepass Linhas Aéreas.
• Aereo: ATR 72-212A (ATR 72-500).
• Numero di serie: MSN 908.
• Registrazione: PS-VPB.
• Danni all'aereo: Destrucción total por impacto e incendio subsiguiente.
• Vittime: 62 deceduto (58 passeggeri e 4 equipaggio).

Riepilogo dell'operazione

La aeronave despegó del Aeropuerto Regional de Cascavel (CAC/SBCA) a 14:58 UTC con destino al Aeropuerto Internacional de San Pablo-Guarulhos (GRU/SBGR), cumpliendo el vuelo regular 2283. L'invio e la pianificazione preventiva del volo prevedevano la presenza di condizioni meteorologiche favorevoli alla formazione di ghiaccio sulla rotta prevista sullo stato di San Paolo.. Durante la fase di salita e crociera 17,000 torte (FL170), l'equipaggio ha acceso i sistemi di protezione termica dal ghiaccio (Antighiaccio). Tuttavia, quando l'aereo è entrato nella zona critica della formazione di ghiaccio, il sistema di sbrinamento pneumatico delle ali e degli stabilizzatori (Sghiacciamento della cellula) presentava malfunzionamenti intermittenti, riducendo la capacità dell'aereo di rimuovere gli strati di ghiaccio accumulati sui bordi d'attacco.

Risultati della ricerca

El informe final redactado por el CENIPA destaca que el factor desencadenante fue la degradación aerodinámica severa causada por la acumulación excesiva de hielo en las alas y el estabilizador horizontal, combinada con la falta de efectividad del sistema De-Icing. Entre las conclusiones principales expuestas en el reporte destacan las siguientes:

• Inoperatividad del sistema de deshielo: Las grabaciones de datos de vuelo (FDR) y de audio en cabina (CVR) confirmaron múltiples intentos de la tripulación por activar el sistema Airframe De-Icing, el cual se desconectó de forma recurrente debido a fluctuaciones en la presión neumática de sangrado de los motores.
• Conciencia situacional y gestión de la velocidad: Nonostante gli avvisi visivi e acustici provenienti dal sistema di monitoraggio delle prestazioni dell'aeromobile (APM), L'equipaggio mantenne la quota a FL170 mentre la velocità continuava a diminuire progressivamente., superamento dei margini di sicurezza stabiliti per il volo in condizioni di ghiaccio intenso.
• Perdita di controllo e rotazione piatta: Quando ci si avvicina alla velocità critica, sistema di protezione dalle perdite (Sistema di protezione dallo stallo) vibratore a leva attivato (Agitatore per bastoncini) e lo spintore della leva (Spingi-bastone). Disconnessione improvvisa del pilota automatico, aggiunto all'asimmetria aerodinamica prodotta dal ghiaccio, causò un brusco rollio e la successiva entrata in una vite piatta senza margine di quota sufficiente per il recupero.
• Fattori organizzativi e supervisione: L'indagine ha evidenziato carenze gestionali della compagnia aerea per quanto riguarda il mantenimento dei differiti, monitorare la sicurezza operativa e formare gli equipaggi per riconoscere tempestivamente ed evitare condizioni estreme di formazione di ghiaccio. Questi risultati hanno motivato le azioni ispettive da parte dell'Agenzia Nazionale per l'Aviazione Civile. (ANAC) del Brasile che ha portato alla sospensione delle attività e alla successiva chiusura definitiva di Voepass.

Riepilogo delle prestazioni dell'equipaggio durante la fase di crociera

Durante la fase di crociera 17,000 torte (FL170), l'equipaggio di volo 2283 a partire dal Voepass hanno dovuto affrontare un progressivo degrado delle condizioni meteorologiche e delle prestazioni degli aerei. Registrazioni del registratore vocale della cabina di pilotaggio (CVR) e dati di volo (FDR) ha rivelato una mancanza di monitoraggio efficace dei parametri di volo di base, come velocità indicata (IAS), mentre l'aereo entrava nella zona di forte formazione di ghiaccio.

Poiché il ghiaccio si è accumulato sulla struttura, sistema di avviso di degrado delle prestazioni (Perdita di prestazioni) emessi allarmi acustici e visivi in ​​cabina. Tuttavia, I piloti non hanno regolato la potenza del motore né avviato una discesa preventiva ad altitudini più calde per emergere dallo strato di ghiaccio., mantenendo l'autopilota impegnato in modalità altitudine (TUTTA la moda). Questa condizione ha portato il sistema automatico ad aumentare gradualmente l'angolo di attacco (alzarsi) per sostenere il 17,000 torte, sacrificando la velocità per compensare il peso aggiuntivo e la resistenza generata dal ghiaccio.

Inizio dell'emergenza e perdita di controllo

L'emergenza è scattata quando la velocità dell'aereo è scesa sotto il limite minimo di manovra in condizioni di ghiaccio.. Sistema di protezione dalle perdite (Sistema di protezione dallo stallo) vibrazione del joystick attivata (agitatore di bastoncini) per avvisare i piloti dell'imminente collasso aerodinamico. Subito dopo, l'autopilota si disconnetteva automaticamente quando non riusciva a mantenere i parametri di volo richiesti.

Prendendo il controllo manuale dell'aereo, la reazione dei piloti è stata disordinata e contraria alle procedure standard di recupero dallo stallo (recupero dallo stallo). Invece di ridurre l'angolo di attacco spingendo lo stick in avanti (abbassarsi) e applicare la massima potenza, l'equipaggio ha eseguito comandi di controllo irregolari che hanno aggravato le condizioni aerodinamiche. L'asimmetria della portanza causata dall'accumulo irregolare di ghiaccio sulle ali ha causato la ATR 72 eseguire un tiro brusco e incontrollabile, entrando in uno stallo profondo che ha provocato una rotazione piatta (flat spin). Durante la vertiginosa discesa, L'elevata velocità di rotazione e la mancanza di un flusso d'aria efficace sulle superfici di controllo hanno impedito qualsiasi tentativo di manovra prima dell'impatto..

Puoi leggere l'intera indagine e il rapporto, in inglese, In questo link: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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