Rapporto finale sull'incidente Voepass ATR 72

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Il Centro per la ricerca e la prevenzione degli incidenti aeronautici (CENIPA) a partire dal Brasile ha pubblicato il rapporto finale dell'inchiesta sul tragico incidente aereo 2283 a partire dal Voepass Linhas Aéreas, È successo 9 di agosto 2024.

Il documento conclude che una combinazione di condizioni meteorologiche avverse dovute a forti gelate, Guasti intermittenti nel sistema di sbrinamento pneumatico dell'aereo e decisioni operative sotto pressione organizzativa hanno innescato una perdita di controllo in volo (LOC-I) e il conseguente impatto su una zona residenziale di Vinhedo, San Paolo. Il sinistro, che ha tolto la vita a 62 persone a bordo, ha segnato la tappa definitiva che ha portato all’interruzione delle operazioni e alla chiusura definitiva della compagnia aerea regionale brasiliana.

Rapporto finale sull'incidente Voepass ATR 72

Il 9 di agosto 2024, un ATR 72-500 a partire dal Voepass Linhas Aéreas ha subito una perdita di portanza aerodinamica durante la navigazione al livello di volo FL170 in rotta verso San Pablo. L'aereo ha subito un grave accumulo di ghiaccio sui profili alari., che aumentava notevolmente la resistenza aerodinamica e riduceva la velocità di volo. Dopo la disconnessione dell'autopilota e l'attivazione degli allarmi della cabina di pilotaggio, L'aereo è entrato in una perdita irreversibile di controllo che si è evoluta in una rotazione piatta (rotazione piatta), interessando il terreno all'interno di un complesso residenziale nel comune di Vinhedo.

• Data e ora: 9 di agosto 2024, approssimativamente a 16:22 UTC (13:22 ora locale).
• Posizione: Comune di Vinhedo, Stato di San Paolo (SP), Brasile.
• Operatore: Voepass Linhas Aéreas.
• Aereo: ATR72-212A (ATR 72-500).
• Numero di serie: MSN 908.
• Registrazione: PS-VPB.
• Danni all'aereo: Distruzione totale per impatto e successivo incendio.
• Vittime: 62 deceduto (58 passeggeri e 4 equipaggio).

Riepilogo dell'operazione

L'aereo è decollato dall'aeroporto regionale di Cascavel (CAC/SBCA) a 14:58 UTC diretto all'aeroporto internazionale di San Pablo-Guarulhos (GRU/SBGR), compiere il volo regolare 2283. L'invio e la pianificazione preventiva del volo prevedevano la presenza di condizioni meteorologiche favorevoli alla formazione di ghiaccio sulla rotta prevista sullo stato di San Paolo.. Durante la fase di salita e crociera 17,000 torte (FL170), l'equipaggio ha acceso i sistemi di protezione termica dal ghiaccio (Antighiaccio). Tuttavia, quando l'aereo è entrato nella zona critica della formazione di ghiaccio, il sistema di sbrinamento pneumatico delle ali e degli stabilizzatori (Sghiacciamento della cellula) presentava malfunzionamenti intermittenti, riducendo la capacità dell'aereo di rimuovere gli strati di ghiaccio accumulati sui bordi d'attacco.

Risultati della ricerca

Dal rapporto finale redatto dal CENIPA emerge che il fattore scatenante è stato il grave degrado aerodinamico provocato dall'eccessivo accumulo di ghiaccio sulle ali e sullo stabilizzatore orizzontale., unito alla scarsa efficacia del sistema De-Icing. Tra le principali conclusioni presentate nel rapporto figurano le seguenti::

• Inoperabilità del sistema di sbrinamento: Registrazioni dei dati di volo (FDR) e audio in cabina (CVR) hanno confermato molteplici tentativi da parte dell'equipaggio di attivare il sistema di sbrinamento della cellula, che veniva disconnesso ripetutamente a causa delle fluttuazioni della pressione di spurgo pneumatica dei motori.
• Consapevolezza della situazione e gestione della velocità: Nonostante gli avvisi visivi e acustici provenienti dal sistema di monitoraggio delle prestazioni dell'aeromobile (APM), L'equipaggio mantenne la quota a FL170 mentre la velocità continuava a diminuire progressivamente., superamento dei margini di sicurezza stabiliti per il volo in condizioni di ghiaccio intenso.
• Perdita di controllo e rotazione piatta: Quando ci si avvicina alla velocità critica, sistema di protezione dalle perdite (Sistema di protezione dallo stallo) vibratore a leva attivato (Agitatore per bastoncini) e lo spintore della leva (Spingi-bastone). Disconnessione improvvisa del pilota automatico, aggiunto all'asimmetria aerodinamica prodotta dal ghiaccio, causò un brusco rollio e la successiva entrata in una vite piatta senza margine di quota sufficiente per il recupero.
• Fattori organizzativi e supervisione: L'indagine ha evidenziato carenze gestionali della compagnia aerea per quanto riguarda il mantenimento dei differiti, monitorare la sicurezza operativa e formare gli equipaggi per riconoscere tempestivamente ed evitare condizioni estreme di formazione di ghiaccio. Questi risultati hanno motivato le azioni ispettive da parte dell'Agenzia Nazionale per l'Aviazione Civile. (ANAC) del Brasile che ha portato alla sospensione delle attività e alla successiva chiusura definitiva di Voepass.

Riepilogo delle prestazioni dell'equipaggio durante la fase di crociera

Durante la fase di crociera 17,000 torte (FL170), l'equipaggio di volo 2283 a partire dal Voepass hanno dovuto affrontare un progressivo degrado delle condizioni meteorologiche e delle prestazioni degli aerei. Registrazioni del registratore vocale della cabina di pilotaggio (CVR) e dati di volo (FDR) ha rivelato una mancanza di monitoraggio efficace dei parametri di volo di base, come velocità indicata (IAS), mentre l'aereo entrava nella zona di forte formazione di ghiaccio.

Poiché il ghiaccio si è accumulato sulla struttura, sistema di avviso di degrado delle prestazioni (Perdita di prestazioni) emessi allarmi acustici e visivi in ​​cabina. Tuttavia, I piloti non hanno regolato la potenza del motore né avviato una discesa preventiva ad altitudini più calde per emergere dallo strato di ghiaccio., mantenendo l'autopilota impegnato in modalità altitudine (TUTTA la moda). Questa condizione ha portato il sistema automatico ad aumentare gradualmente l'angolo di attacco (alzarsi) per sostenere il 17,000 torte, sacrificando la velocità per compensare il peso aggiuntivo e la resistenza generata dal ghiaccio.

Inizio dell'emergenza e perdita di controllo

L'emergenza è scattata quando la velocità dell'aereo è scesa sotto il limite minimo di manovra in condizioni di ghiaccio.. Sistema di protezione dalle perdite (Sistema di protezione dallo stallo) vibrazione del joystick attivata (agitatore di bastoncini) per avvisare i piloti dell'imminente collasso aerodinamico. Subito dopo, l'autopilota si disconnetteva automaticamente quando non riusciva a mantenere i parametri di volo richiesti.

Prendendo il controllo manuale dell'aereo, la reazione dei piloti è stata disordinata e contraria alle procedure standard di recupero dallo stallo (recupero dallo stallo). Invece di ridurre l'angolo di attacco spingendo lo stick in avanti (abbassarsi) e applicare la massima potenza, l'equipaggio ha eseguito comandi di controllo irregolari che hanno aggravato le condizioni aerodinamiche. L'asimmetria della portanza causata dall'accumulo irregolare di ghiaccio sulle ali ha causato la ATR 72 eseguire un tiro brusco e incontrollabile, entrando in uno stallo profondo che ha provocato una rotazione piatta (rotazione piatta). Durante la vertiginosa discesa, L'elevata velocità di rotazione e la mancanza di un flusso d'aria efficace sulle superfici di controllo hanno impedito qualsiasi tentativo di manovra prima dell'impatto..

Puoi leggere l'intera indagine e il rapporto, in inglese, In questo link: https://sistema.cenipa.fab.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/rf/en/RF_PS-VPB_09_08_2024_Eng.PUB..pdf

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