o NTSB públicoó el informe final del incidente de un Boeing 737 MÁX. 9 do Alaska Airlines al cual se le desprendió una puerta de emergencia en vuelo. Foto NTSB
o 5 de janeiro de 2024, o voo 1282 do Alaska Airlines, um Boeing 737-9, sofreró un incidente grave poco después de despegar del Aeropuerto Internacional de Portland (PDX). Mientras ascendía a unos 14,830 tortas, el tapón de la puerta de salida central izquierda (COM) Eu saíó em pleno vôo, provocando una rápedir despressurizaçãoónúmero da cabine. Felizmente, a tripulaçãoón de vuelo y de cabina ejecutaron los procedimientos de emergencia de manera impecable, logrando que el avión regresara de forma segura a PDX para un aterrizaje exitoso.
Informe final incidente con puerta de Alaska Airlines
Aunque no hubo fatalidades, a tripulação da cabine y siete pasajeros sufrieron heridas leves. o avôóe sofreró eño substancial, con un agujero significativo en el fuselaje donde el tapón de la puerta MED debería haber estado. La investigación subsiguiente ha arrojado luz sobre las causas y ha generado importantes recomendaciones para mejorar la seguridad en la aviación.
La investigación exhaustiva de este incidente reveló que la causa probable fue la separación en vuelo del tapón de la puerta MED izquierda debido a una falla por parte de Boeing en proporcionar la capacitación, la guía y la supervisión adecuadas. Esto impidió que el personal de fabricación cumpliera de manera consistente y correcta con su proceso de remoción de piezas. Este proceso es crucial para documentar y asegurar que los pernos y el hardware de sujeción, que se retiran para facilitar la reelaboración durante el proceso de fabricación, se reinstalen correctamente.
Lo que encontró la investigación: Un fallo en el proceso y la supervisión
Además, la investigación determinaró que la vigilancia ineficaz de la Administración Aviação Federalón (FAA) en el cumplimiento y sus actividades de planificación de auditorías contribuyeron al accidente. La FAA no logró identificar y asegurar adecuadamente que Boeing abordara los problemas recurrentes y sistémicos de no conformidad asociados con su proceso de remoción de piezas.
Estos hallazgos subrayan la necesidad crítica de una mejora fundamental en los procesos de fabricación y en la supervisión regulatoria para prevenir futuros incidentes de esta magnitud.
recomendações
Como resultado de esta investigación, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) ha emitido una serie de nuevas y cruciales recomendaciones de seguridad, dirigidas tanto a la Administración Aviação Federalón (FAA) como a The Boeing Company.
Recomendaciones para Boeing Company:
Las recomendaciones a Boeing se centran en mejorar sus procesos internos de fabricación, treinamentoón e gestãoón de la calidad:
- Continuación de la Certificación de Mejoras de Diseño: Continuar con el proceso de certificación de la mejora de diseño para los tapones de las puertas MED y, una vez certificado, asegurar que todos los aviones de nueva fabricación één equipados con esta mejora (A-25-26) y emitir un boletín de servicio para actualizar los aviones en servicio (A-25-27).
- Aplicativoón de Procesos de Gestión de Riesgos de Seguridad: Aplicar el proceso actualizado de gestión de riesgos de seguridad a las revisiones actuales y futuras de la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para asegurar una guía clara y concisa sobre cuándo se necesita un registro de remoción (A-25-28).
- Treinamentoón Recurrente: Desarrollar capacitación recurrente sobre la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para el personal de fabricación, enfatizando la importancia de los registros de remoción para la seguridad del producto (A-25-29).
- Programa de Capacitación en el Trabajo: Desarrollar un programa estructurado de capacitación en el trabajo que identifique y defina las tareas necesarias para que el personal de fabricación sea considerado completamente calificado en su serie de trabajo, incluyendo un sistema de calificación para formadores y aprendices (A-25-30), y documentar y archivar los resultados de esta capacitación (A-25-31).
- Revisãoón del Proceso de Gestión de Riesgos de Seguridad: Revisar el proceso de gestión de riesgos de seguridad para identificar las causas fundamentales de los problemas de cumplimiento de los procesos de fabricación y evaluar la eficacia de las acciones correctivas (A-25-32).
- Integraçãoón de Sistemas de Gestión: A medida que se integran los sistemas de gestión de calidad y de gestiónúmero de segurança, desarrollar un proceso que pueda identificar escapes resultantes de errores humanos, evaluarlos utilizando un sistema diseñespecificação de adoíficamente para identificar factores que contribuyen a tales errores e implementar estrategias de mitigación efectivas (A-25-33).
Recomendaciones a la Administración Aviação Federalón (FAA):
Las recomendaciones a la FAA se centran en fortalecer la supervisión y los procesos de auditoría para garantizar el cumplimiento por parte de los fabricantes:
- Modificaciones de Diseño: Una vez certificada la mejora de diseño de Boeing para asegurar el cierre completo de los tapones de las puertas MED del Boeing 737, la FAA debe emitir una directiva de aeronavegabilidad para exigir que todos los aviones equipados con estos tapones en servicio sean actualizados con esta mejora (A-25-15).
- Mejora de Sistemas de Vigilancia: Revisar los sistemas de vigilancia de cumplimiento para identificar, Registrador, rastrear y resolver eficazmente las discrepancias recurrentes y sistémicas, incluyendo aquellas relacionadas con procesos de fabricación especificaçãoíficos (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
- Desarrollo de Guías y Capacitación: Desarrollar guías y proporcionar capacitación recurrente a gerentes e inspectores para identificar y abordar eficazmente las discrepancias repetitivas y sistémicas (A-25-19, A-25-20).
- Retención de Registros Históricos: Retener los registros históricos de vigilancia de cumplimiento y auditorías de más de 5 umaños y proporcionar acceso a los mismos para mejorar la planificación de la supervisión (A-25-21).
- Revisãoón de la Cultura de Seguridad de Boeing: Convocar un panel independiente para llevar a cabo una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
- Revisãoón de Programas de Entrenamiento de Tripulaciones: Notificar a los operadores sobre las circunstancias del accidente del vuelo 1282 de Alaska Airlines y alentarlos a revisar sus programas de capacitación de tripulaciones de vuelo para incluir entrenamiento práctico y específico del avión para cada tipo de sistema de oxígênero (A-25-23).
- Diseño de Botellas de Oxígeno Portáazulejos: Revisar y, Sim é necessário, revisar los estándares de diseño aplicables a las botellas de oxígeno portátiles para asegurar que aborden adecuadamente la facilidad de uso y la rapidez de colocación en una situaciónúmero de emergência (A-25-24).
- Preservaçãoón de Grabaciones de CVR: Exigir a los operadores de aviones equipados con una grabadora de voz en cabina (CVR) que incorporen guías en los procedimientos operativos estándar de la compañíuma, protocolos de emergencia y listas de verificación posteriores al incidente/accidente, detallando las acciones para preservar las grabaciones del CVR tan pronto como sea práctico después de la finalización de un vuelo con un evento reportable (A-25-25).
Reiteración de recomendaciones de seguridad existentes:
Además de las nuevas recomendaciones, la NTSB también reiteró recomendaciones de seguridad previas, Incluindo:
- Grabadoras de Voz en Cabina (CVR): Exigir que todos los aviones de nueva fabricación één equipados con un CVR capaz de grabar las úmais recente 25 horas de audio (A-18-30), y exigir la modernización de todos los CVR en aviones que deben llevar tanto un CVR como un registrador de datos de vuelo con un CVR capaz de grabar las úmais recente 25 horas de audio (A-24-9).
- Sistemas de Retención Infantil (CRS): Realizar un estudio para determinar los factores que afectan las decisiones de los cuidadores sobre el uso de CRS cuando viajan con niños menores de 2 umaños (A-21-40), y utilizar los hallazgos del estudio para dirigir los esfuerzos de la FAA para aumentar el uso de CRS (A-21-41). Espagueteén se recomienda a las principales asociaciones de aerolíneas coordinar con sus aerolíneas miembros para desarrollar e implementar un programa para aumentar el uso de CRS en los aviones (A-21-45).
Este incidente es un recordatorio contundente de la importancia de la calidad en la fabricación, la supervisión rigurosa y la mejora continua en la industria de la aviación. A implementaçãoón de estas recomendaciones es vital para fortalecer la seguridad de los vuelos y la confianza del público.
¿O queé otras medidas crees que son cruciales para prevenir incidentes similares en el futuro? Eu gosto dissoía conocer tu opinión nos comentários.
