La НТСБ общественныйó el informe final del incidente de un Боинг 737 МАКСИМУМ 9 из Аляска Эйрлайнз al cual se le desprendió una puerta de emergencia en vuelo. Foto NTSB
El 5 января 2024, полет 1282 из Аляска Эйрлайнз, ООН Боинг 737-9, страдатьó un incidente grave poco después de despegar del Aeropuerto Internacional de Portland (PDX). Mientras ascendía a unos 14,830 пироги, el tapón de la puerta de salida central izquierda (С) Я вышелó в середине полета, provocando una ráПопросите отговоритьóномер каюты. К счастью, Командаón de vuelo y de cabina ejecutaron los procedimientos de emergencia de manera impecable, logrando que el avión regresara de forma segura a PDX para un aterrizaje exitoso.
Informe final incidente con puerta de Alaska Airlines
Aunque no hubo fatalidades, а кабинный экипаж y siete pasajeros sufrieron heridas leves. дедушкаóи страдатьó иñсущественный, con un agujero significativo en el fuselaje donde el tapón de la puerta MED debería haber estado. Расследованиеón subsiguiente ha arrojado luz sobre las causas y ha generado importantes recomendaciones para mejorar la seguridad en la aviacióн.
Расследованиеón exhaustiva de este incidente reveló que la causa probable fue la separación en vuelo del tapón de la puerta MED izquierda debido a una falla por parte de Боинг en proporcionar la capacitacióн, лагуía y la supervisión adecuadas. Esto impidió que el personal de fabricación cumpliera de manera consistente y correcta con su proceso de remoción de piezas. Este proceso es crucial para documentar y asegurar que los pernos y el hardware de sujecióн, que se retiran para facilitar la reelaboración durante el proceso de fabricacióн, se reinstalen correctamente.
Lo que encontró расследованиеóн: Un fallo en el proceso y la supervisióн
Адемáс, расследованиеón определитьó que la vigilancia ineficaz de la Administración Федеральная авиацияóн (Федеральное управление гражданской авиации) en el cumplimiento y sus actividades de planificación de auditorías contribuyeron al accidente. La FAA no logró identificar y asegurar adecuadamente que Боинг abordara los problemas recurrentes y sistémicos de no conformidad asociados con su proceso de remoción de piezas.
Estos hallazgos subrayan la necesidad crítica de una mejora fundamental en los procesos de fabricación y en la supervisión regulatoria para prevenir futuros incidentes de esta magnitud.
рекомендации
Como resultado de esta investigacióн, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (НТСБ) ha emitido una serie de nuevas y cruciales recomendaciones de seguridad, dirigidas tanto a la Administración Федеральная авиацияóн (Федеральное управление гражданской авиации) como a The Boeing Company.
Recomendaciones para Boeing Company:
Las recomendaciones a Боинг se centran en mejorar sus procesos internos de fabricacióн, обучениеóп и менеджментón de la calidad:
- Continuación de la Certificación de Mejoras de Diseñо: Continuar con el proceso de certificación de la mejora de diseño para los tapones de las puertas MED y, una vez certificado, asegurar que todos los aviones de nueva fabricacióп этоén equipados con esta mejora (A-25-26) y emitir un boletín de servicio para actualizar los aviones en servicio (A-25-27).
- Приложениеón de Procesos de Gestión de Riesgos de Seguridad: Aplicar el proceso actualizado de gestión de riesgos de seguridad a las revisiones actuales y futuras de la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para asegurar una guía clara y concisa sobre cuándo se necesita un registro de remocióн (A-25-28).
- Обучениеón Recurrente: Desarrollar capacitación recurrente sobre la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para el personal de fabricacióн, enfatizando la importancia de los registros de remoción para la seguridad del producto (A-25-29).
- Programa de Capacitación en el Trabajo: Desarrollar un programa estructurado de capacitación en el trabajo que identifique y defina las tareas necesarias para que el personal de fabricación sea considerado completamente calificado en su serie de trabajo, incluyendo un sistema de calificación para formadores y aprendices (A-25-30), y documentar y archivar los resultados de esta capacitacióн (A-25-31).
- Редакцияón del Proceso de Gestión de Riesgos de Seguridad: Revisar el proceso de gestión de riesgos de seguridad para identificar las causas fundamentales de los problemas de cumplimiento de los procesos de fabricación y evaluar la eficacia de las acciones correctivas (A-25-32).
- Integración de Sistemas de Gestióн: A medida que se integran los sistemas de gestión de calidad y de gestióномер безопасности, desarrollar un proceso que pueda identificar escapes resultantes de errores humanos, evaluarlos utilizando un sistema diseñспецификацияíficamente para identificar factores que contribuyen a tales errores e implementar estrategias de mitigación efectivas (A-25-33).
Recomendaciones a la Administración Федеральная авиацияóн (Федеральное управление гражданской авиации):
Las recomendaciones a la FAA se centran en fortalecer la supervisión y los procesos de auditoría para garantizar el cumplimiento por parte de los fabricantes:
- Modificaciones de Diseñо: Una vez certificada la mejora de diseño de Boeing para asegurar el cierre completo de los tapones de las puertas MED del Boeing 737, la FAA debe emitir una directiva de aeronavegabilidad para exigir que todos los aviones equipados con estos tapones en servicio sean actualizados con esta mejora (A-25-15).
- Mejora de Sistemas de Vigilancia: Revisar los sistemas de vigilancia de cumplimiento para identificar, registrar, rastrear y resolver eficazmente las discrepancias recurrentes y sistéслюды, incluyendo aquellas relacionadas con procesos de fabricacióн спец.íфикос (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
- Desarrollo de Guías y Capacitacióн: Desarrollar guías y proporcionar capacitación recurrente a gerentes e inspectores para identificar y abordar eficazmente las discrepancias repetitivas y sistéслюды (A-25-19, A-25-20).
- Retención de Registros Históбогатый: Retener los registros históricos de vigilancia de cumplimiento y auditorías de máэто 5 аños y proporcionar acceso a los mismos para mejorar la planificación de la supervisióн (A-25-21).
- Редакцияón de la Cultura de Seguridad de Boeing: Convocar un panel independiente para llevar a cabo una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
- Редакцияón de Programas de Entrenamiento de Tripulaciones: Notificar a los operadores sobre las circunstancias del accidente del vuelo 1282 de Alaska Airlines y alentarlos a revisar sus programas de capacitación de tripulaciones de vuelo para incluir entrenamiento práctico y específico del avión para cada tipo de sistema de oxíгено (A-25-23).
- Дизño de Botellas de Oxígeno Portáплитка: Revisar y, если необходимо, revisar los estándares de diseño aplicables a las botellas de oxígeno portátiles para asegurar que aborden adecuadamente la facilidad de uso y la rapidez de colocación en una situacióэкстренный номер (A-25-24).
- Preservación de Grabaciones de CVR: Exigir a los operadores de aviones equipados con una grabadora de voz en cabina (CVR) que incorporen guías en los procedimientos operativos estándar de la compañíа, protocolos de emergencia y listas de verificación posteriores al incidente/accidente, detallando las acciones para preservar las grabaciones del CVR tan pronto como sea práctico después de la finalización de un vuelo con un evento reportable (A-25-25).
Reiteración de recomendaciones de seguridad existentes:
Адемás de las nuevas recomendaciones, la NTSB también reiteró recomendaciones de seguridad previas, включая:
- Grabadoras de Voz en Cabina (CVR): Exigir que todos los aviones de nueva fabricacióп этоén equipados con un CVR capaz de grabar las úпоследний 25 horas de audio (A-18-30), y exigir la modernización de todos los CVR en aviones que deben llevar tanto un CVR como un registrador de datos de vuelo con un CVR capaz de grabar las úпоследний 25 horas de audio (A-24-9).
- Sistemas de Retención Infantil (CRS): Realizar un estudio para determinar los factores que afectan las decisiones de los cuidadores sobre el uso de CRS cuando viajan con niñте, кто находится под 2 аñОперационные системы (A-21-40), y utilizar los hallazgos del estudio para dirigir los esfuerzos de la FAA para aumentar el uso de CRS (A-21-41). Спагеттиén se recomienda a las principales asociaciones de aerolíneas coordinar con sus aerolíneas miembros para desarrollar e implementar un programa para aumentar el uso de CRS en los aviones (A-21-45).
Este incidente es un recordatorio contundente de la importancia de la calidad en la fabricacióн, la supervisión rigurosa y la mejora continua en la industria de la aviacióн. La реализацияón de estas recomendaciones es vital para fortalecer la seguridad de los vuelos y la confianza del púблинко.
¿Чтоé otras medidas crees que son cruciales para prevenir incidentes similares en el futuro? Мне это нравитсяía conocer tu opinióн в комментариях.
