Окончательный отчет об инциденте с дверью аварийной аварийной авиакомпании Alaska Airlines

✈️ Эксклюзивные преимущества для читателей

Сóпроверенные поговорки, чтобы сэкономить на своем пиареóх-я поездка.

La НТСБ общественныйó окончательный отчет о происшествии Боинг 737 МАКСИМУМ 9 из Аляска Эйрлайнз который был оторванó аварийная дверь в полете. Фото NTSB

El 5 января 2024, полет 1282 из Аляска Эйрлайнз, ООН Боинг 737-9, страдатьó серьезный инцидент вскоре послеéвылетает из международного аэропорта Портленда (PDX). Во время восхожденияíнекоторым 14,830 пироги, он стучитón левая центральная выходная дверь (С) Я вышелó в середине полета, вызывая рáПопросите отговоритьóномер каюты. К счастью, КомандаóЛетный и кабинный экипаж безупречно выполнили аварийные процедуры, делаю авиón благополучно вернется в PDX для успешной посадки.

Итоговый отчет об инциденте у ворот авиакомпании Alaska Airlines

Хотя погибших не было, а кабинный экипаж и семь пассажиров получили легкие травмы. дедушкаóи страдатьó иñсущественный, со значительной дырой в фюзеляже, где находится кранóНомер двери MED. долгíбыть. РасследованиеóПоследующие исследования пролили свет на причины и дали важные рекомендации по повышению безопасности полетов.óн.

РасследованиеóПодробный отчет об этом инциденте показалó что вероятной причиной было расставаниеón в полетеón левой двери MED из-за неисправности со стороны Боинг в обеспечении обученияóн, лагуíи надзорóподходит. Это предотвратилоó что производственный персоналón последовательно и правильно выполнял процесс его удаленияóколичество штук. Этот процесс имеет решающее значение для документирования и обеспечения того, чтобы болты и крепежные деталиóн, которые удалены для облегчения доработкиón в процессе производстваóн, переустанавливаются правильно.

Что я нашелó расследованиеóн: Сбой в процессе и надзореóн

Адемáс, расследованиеón определитьó что неэффективный надзор со стороны администрацииón Федеральная авиацияóн (Федеральное управление гражданской авиации) в соблюдении требований и его планировании деятельностиóномер аудитораíкак они способствовали аварии. ФАУ потерпело неудачуó адекватно идентифицировать и гарантировать, что Боинг решить повторяющиеся проблемы и системуéпроблемы несоответствия, связанные с процессом удаленияóколичество штук.

Эти результаты подчеркивают необходимостьíэтика фундаментального улучшения производственных процессовóп и под наблюдениемóрегулирующие меры для предотвращения будущих инцидентов такого масштаба.

рекомендации

В результате этого расследованияóн, Национальный совет по безопасности на транспорте (НТСБ) выпустил ряд важных новых рекомендаций по безопасности, обратились как к администрацииón Федеральная авиацияóн (Федеральное управление гражданской авиации) как компания Boeing.

Рекомендации для компании Боинг:

Рекомендации по Боинг Они сосредоточены на совершенствовании своих внутренних производственных процессов.óн, обучениеóп и менеджментón качества:

• Продолжай в том же духеóСертификат №.óКоличество улучшений конструкцииñо: Продолжить процесс сертификацииón улучшения конструкцииñили для дверных стопоров MED и, после сертификации, гарантировать, что все вновь изготовленные самолетыóп этоén оснащен этим обновлением (А-25-26) и выдать билетíсервисный номер для модернизации находящихся в эксплуатации самолетов (А-25-27).
• ПриложениеóКоличество процессов управленияóКоличество угроз безопасности: Применить обновленный процесс управленияón рисков безопасности к текущим и будущим редакциям ИнструкцииóКоммерческий процесс №. «Выполните удалениеóКоличество деталей или сборок» чтобы обеспечить гуíясно и кратко рассказать о cuáнужна запись об удаленииóн (А-25-28).
• Обучениеón Повторяющийся: Разработка обученияóповторяющийся по ИнструкцииóКоммерческий процесс №. «Выполните удалениеóКоличество деталей или сборок» для производственного персоналаóн, подчеркивая важность записей об удаленииón для безопасности продукции (А-25-29).
• Программа обученияóн на работе: Разработайте структурированную программу обученияón на работе, которая определяет и определяет задачи, необходимые производственному персоналу для выполненияón считаться полностью квалифицированным в своей работе, включая рейтинговую системуón для тренеров и стажеров (А-25-30), а также документировать и архивировать результаты этого обученияóн (А-25-31).
• Редакцияón процесса управленияóКоличество угроз безопасности: Обзор процесса управленияóоценка рисков безопасности для выявления коренных причин проблем с соблюдением производственного процессаón и оценить эффективность корректирующих действий (А-25-32).
• ИнтеграцияóКоличество систем управленияóн: Поскольку системы управления интегрированыóкачество и управлениеóномер безопасности, разработать процесс, который может выявить утечки, возникшие в результате человеческой ошибки, оценить их с помощью системы, разработаннойñспецификацияíЧтобы выявить факторы, которые способствуют таким ошибкам, и реализовать стратегии их смягчения.ón эффективен (А-25-33).

Рекомендации администрацииón Федеральная авиацияóн (Федеральное управление гражданской авиации):

Рекомендации ФАУ направлены на усиление надзораón и аудиторские процессыía для обеспечения соблюдения требований производителями:

• Модификации дизайнаñо: После сертификации улучшения конструкцииñили Boeing, чтобы обеспечить полное закрытие дверных заглушек Boeing MED. 737, ФАУ должно издать директиву по летной годности, требующую, чтобы все самолеты, оснащенные этими вилками в эксплуатации, были модернизированы с помощью этого усовершенствования. (А-25-15).
• Улучшение систем наблюдения: Проанализируйте системы мониторинга соответствия, чтобы выявить, регистратор, эффективно отслеживать и устранять повторяющиеся несоответствия и системныеéслюды, в том числе связанные с производственными процессамиóн спец.íфикос (А-25-16, А-25-17, А-25-18).
• Развитие Гуíкак и Capacitacióн: Развивать гуíкак и обеспечить обучениеón периодически обращаться к менеджерам и инспекторам для эффективного выявления и устранения повторяющихся и систематических несоответствий.éслюды (А-25-19, А-25-20).
• УдержаниеóКоличество исторических записейóбогатый: Сохраняйте исторические записиóбогатый мониторинг соответствия и аудитíтуз мáэто 5 аñи предоставить к ним доступ для улучшения планирования.ón надзораóн (А-25-21).
• Редакцияón Культуры безопасности Boeing: Созвать независимую комиссию для проведения проверкиóКомплексный обзор культуры безопасности коммерческих самолетов Boeing (А-25-22).
• РедакцияóКоличество программ подготовки экипажей: Сообщите эксплуатантам об обстоятельствах летного происшествия. 1282 Alaska Airlines и призываем их пересмотреть свои программы обучения.ón летных экипажей включить PR-подготовкуáэтический и конкретныйíфига предкаón для каждого типа системы oxíгено (А-25-23).
• Дизñили бычьи бутылкиíГено Портáплитка: Обзор и, если необходимо, просмотреть статусáпомимо другихño применимо к бычьим бутылкамíгено-портáполезно для обеспечения того, чтобы они адекватно учитывали простоту использования и скорость размещения.óп в ситуацииóэкстренный номер (А-25-24).
• сохранятьóКоличество записей CVR: Требовать, чтобы операторы воздушных судов были оснащены диктофоном в кабине экипажа. (CVR) которые включают гуíкак и в рабочих процедурахáстандарт компанииñíа, аварийные протоколы и контрольные спискиón после происшествия/несчастного случая, подробное описание действий по скорейшему сохранению записей CVRáпослеéот завершенияón рейса с событием, о котором необходимо сообщить (А-25-25).

Повторениеón существующих рекомендаций по безопасности:

Адемáновых рекомендаций, NTSB все ещеéн райдерó предыдущие рекомендации по безопасности, включая:

• Диктофоны для кабины (CVR): Требовать, чтобы все вновь выпускаемые самолетыóп этоén оснащен CVR, способным записывать úпоследний 25 часы аудио (А-18-30), и требовать модернизацииón всех CVR на самолетах, которые должны иметь как CVR, так и самописец полетных данных с CVR, способным записывать úпоследний 25 часы аудио (А-24-9).
• Системы удержанияón Инфантильный (CRS): Проведите исследование, чтобы определить факторы, влияющие на решения лиц, осуществляющих уход, об использовании CRS во время путешествий с детьми.ñте, кто находится под 2 аñОперационные системы (А-21-40), и использовать результаты исследования, чтобы направить усилия ФАУ по увеличению использования CRS. (А-21-41). Спагеттиén рекомендовано крупным аэрологическим ассоциациямíВам необходимо согласовать это с вашей авиакомпанией.íорганизации-члены разработать и реализовать программу по увеличению использования CRS на воздушных судах (А-21-45).

Этот инцидент является ярким напоминанием о важности качества в производстве.óн, Он контролируетóСтрогое и постоянное совершенствование в авиационной отраслиóн. La реализацияón из этих рекомендаций жизненно важны для повышения безопасности полетов и доверия клиентов.úблинко.

¿Чтоé Какие еще меры, по вашему мнению, имеют решающее значение для предотвращения подобных инцидентов в будущем?? Мне это нравитсяíузнать твое мнениеóн в комментариях.