Abschlussbericht mit Alaska Airlines Notentür

Das NTSB öffentlichó der abschließende Vorfallbericht von a Boeing 737 max 9 von Alaska Airlines welches abgetrennt wurdeó eine Nottür im Flug. Foto NTSB

Die 5 Januar von 2024, der Flug 1282 von Alaska Airlines, un Boeing 737-9, leidenó Kurz darauf kam es zu einem schweren Vorfalléhebt vom Portland International Airport ab (PDX). Beim Aufstiegífür einige 14,830 Kuchen, er tipptón Ausgangstür links in der Mitte (MIT) kam abó im vollen Flug, verursacht ein ráBitten Sie um DruckentlastungóKabinennummer. Glücklicherweise, die BesatzungóDas Flug- und Kabinenpersonal führte die Notfallmaßnahmen tadellos durch, das avi machenón wird für eine erfolgreiche Landung sicher zum PDX zurückkehren.

Abschlussbericht zum Alaska Airlines Gate-Vorfall

Obwohl es keine Todesopfer gab, a Kabinenpersonal und sieben Passagiere erlitten leichte Verletzungen. der Großvaterón leidenó Undñdas Wesentliche, mit einem erheblichen Loch im Rumpf, wo der Hahn istóMED Tür Nr. Pflichtígewesen sein. Die ErmittlungóNachfolgende Untersuchungen haben Aufschluss über die Ursachen gegeben und wichtige Empfehlungen zur Verbesserung der Flugsicherheit hervorgebracht.ón.

Die ErmittlungóEin umfassender Bericht über diesen Vorfall wurde veröffentlichtó dass die wahrscheinliche Ursache die Trennung warón im Steppflugón der linken MED-Tür aufgrund eines Fehlers seitens Boeing bei der Bereitstellung von Schulungenón, laguíund Aufsichtón geeignet. Dies wurde verhindertó dass das Fertigungspersonalón den Entfernungsprozess konsequent und korrekt eingehalten hatóStückzahl. Dieser Prozess ist von entscheidender Bedeutung für die Dokumentation und Sicherstellung, dass Schrauben und Befestigungsteile vorhanden sindón, die zur Erleichterung der Nacharbeit entfernt werdenón während des Herstellungsprozessesón, werden wieder korrekt installiert.

Was ich gefunden habeó die Ermittlungón: Ein Fehler im Prozess und in der Aufsichtón

Además, die Ermittlungón bestimmenó dass die Überwachung der Verwaltung ineffektiv seión Federal Aviationón (FAA) in Compliance und seinen PlanungstätigkeitenóPrüfernummerída sie zum Unfall beigetragen haben. Die FAA ist gescheitertó dies angemessen identifizieren und sicherstellen Boeing Beheben Sie wiederkehrende Probleme und das SysteméNichtkonformitätsprobleme im Zusammenhang mit Ihrem EntfernungsprozessóStückzahl.

Diese Erkenntnisse unterstreichen die Notwendigkeit von críEthik einer grundlegenden Verbesserung der Herstellungsprozesseón und in AufsichtóRegulierungsmaßnahmen, um künftige Vorfälle dieser Größenordnung zu verhindern.

Empfehlungen

Als Ergebnis dieser Untersuchungón, das National Transportation Safety Board (NTSB) hat eine Reihe wichtiger neuer Sicherheitsempfehlungen herausgegeben, beides an die Verwaltung gerichtetón Federal Aviationón (FAA) como a The Boeing Company.

Empfehlungen für Boeing Company:

Die Empfehlungen dazu Boeing Sie konzentrieren sich auf die Verbesserung ihrer internen Fertigungsprozesse.ón, Ausbildungón und Managementón von Qualität:

• Bleiben Sie dranóZertifizierungsnr.óAnzahl der DesignverbesserungenñÖ: Fahren Sie mit dem Zertifizierungsprozess fortón der Designverbesserungñoder für MED Türstopper und, einmal zertifiziert, Stellen Sie sicher, dass alle neu hergestellten Flugzeugeón istén mit diesem Upgrade ausgestattet (A-25-26) und ein Ticket ausstelleníServicenummer zur Aufrüstung im Einsatz befindlicher Flugzeuge (A-25-27).
• AnwendungóAnzahl der ManagementprozesseóAnzahl der Sicherheitsrisiken: Wenden Sie den aktualisierten Managementprozess anón von Sicherheitsrisiken für aktuelle und zukünftige Überarbeitungen der AnweisungóKommerzieller Prozess Nr. «Führen Sie die Entfernung durchóAnzahl der Teile oder Baugruppen» um eine Gu zu gewährleisteníklar und prägnant über cu sprechenáEs ist ein Umzugsprotokoll erforderlichón (A-25-28).
• Ausbildungón Wiederkehrend: Ausbildung entwickelnówiederkehrendes n auf der AnweisungóKommerzieller Prozess Nr. «Führen Sie die Entfernung durchóAnzahl der Teile oder Baugruppen» für Fertigungsmitarbeiterón, Betonung der Bedeutung von Umzugsaufzeichnungenón für Produktsicherheit (A-25-29).
• Trainingsprogrammón bei der Arbeit: Entwickeln Sie ein strukturiertes Schulungsprogrammón am Arbeitsplatz, der die Aufgaben identifiziert und definiert, die das Fertigungspersonal ausführen mussóSie gelten in Ihrer Arbeitsreihe als voll qualifiziert, einschließlich eines Bewertungssystemsón für Ausbilder und Auszubildende (A-25-30), und die Ergebnisse dieser Schulung zu dokumentieren und zu archivierenón (A-25-31).
• Revisionón des ManagementprozessesóAnzahl der Sicherheitsrisiken: Überprüfen Sie den ManagementprozessóBewertung des Sicherheitsrisikos, um die Grundursachen für Probleme bei der Einhaltung von Herstellungsprozessen zu ermittelnón und bewerten Sie die Wirksamkeit von Korrekturmaßnahmen (A-25-32).
• IntegrationóAnzahl der Managementsystemeón: B. Managementsysteme integriert sindóQualität und ManagementóSicherheitsnummer, Entwickeln Sie einen Prozess, der Lecks identifizieren kann, die auf menschliches Versagen zurückzuführen sind, Bewerten Sie sie mithilfe eines entwickelten SystemsñKurz gesagt, spezíZiel ist es, Faktoren zu identifizieren, die zu solchen Fehlern beitragen, und Strategien zur Schadensbegrenzung umzusetzen.ón effektiv (A-25-33).

Empfehlungen an die Verwaltungón Federal Aviationón (FAA):

Die Empfehlungen an die FAA konzentrieren sich auf eine Stärkung der Aufsichtón- und Auditorprozesseía, um die Einhaltung durch die Hersteller sicherzustellen:

• DesignänderungenñÖ: Sobald die Designverbesserung zertifiziert istñoder Boeing, um sicherzustellen, dass die Boeing MED-Türstopfen vollständig geschlossen sind 737, Die FAA sollte eine Lufttüchtigkeitsrichtlinie herausgeben, die vorschreibt, dass alle Flugzeuge, die mit diesen Steckern im Einsatz sind, mit dieser Verbesserung aufgerüstet werden. (A-25-15).
• Verbesserung von Überwachungssystemen: Überprüfen Sie die Compliance-Überwachungssysteme, um diese zu identifizieren, Registrator, Wiederkehrende Unstimmigkeiten und Systeme effektiv verfolgen und behebenéGlimmer, einschließlich derjenigen, die sich auf Herstellungsprozesse beziehenón spezíficos (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
• Entwicklung von Guíals y Capacitación: Entwickeln Sie Guíals und bieten Schulungen anón wiederkehrend für Manager und Inspektoren, um sich wiederholende und systematische Unstimmigkeiten effektiv zu erkennen und zu behebenéGlimmer (A-25-19, A-25-20).
• ZurückbehaltungóAnzahl der historischen Aufzeichnungenóreich: Bewahren Sie historische Aufzeichnungen aufóUmfangreiche Compliance-Überwachung und PrüferíAss von más de 5 einñund bieten Zugriff darauf, um die Planung zu verbessern.ón der Aufsichtón (A-25-21).
• Revisionón der Boeing-Sicherheitskultur: Ein unabhängiges Gremium einberufen, um eine Überprüfung durchzuführenóUmfassender Überblick über die Sicherheitskultur von Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
• RevisionóAnzahl der Crew-Trainingsprogramme: Informieren Sie die Betreiber über die Umstände des Flugunfalls 1282 Alaska Airlines und ermutigen Sie sie, ihre Schulungsprogramme zu überprüfen.ón der Flugbesatzungen sollen PR-Schulungen umfassenáethisch und spezifischíFeige des Vorfahrenón für jede Art von Ochsensystemígeno (A-25-23).
• Diseñoder OchsenflascheníGeno PortáFliesen: Rezension und, Falls erforderlich, Überprüfen Sie den Statusáabgesehen von anderenño Gilt für OchsenflascheníGeno-Hafenánützlich, um sicherzustellen, dass sie die Benutzerfreundlichkeit und die Geschwindigkeit der Platzierung angemessen berücksichtigen.ón in einer SituationóNotrufnummer (A-25-24).
• bewahrenóAnzahl der CVR-Aufzeichnungen: Verlangen Sie, dass Flugzeugbetreiber mit einem Cockpit-Diktiergerät ausgestattet sind (CVR) das beinhaltet guíwie es in den Betriebsabläufen stehtáFirmenstandardñíein, Notfallprotokolle und Checklistenón nach dem Vorfall/Unfall, detaillierte Maßnahmen zur schnellstmöglichen Sicherung von CVR-Aufzeichnungenánachés von finalizeón eines Fluges mit einem meldepflichtigen Ereignis (A-25-25).

Wiederholungón bestehender Sicherheitsempfehlungen:

Además der neuen Empfehlungen, das NTSB immer nochén reiteró vorherige Sicherheitsempfehlungen, einschließlich:

• Kabinen-Sprachrekorder (CVR): Fordern Sie, dass alle neu hergestellten Flugzeugeón istén ausgestattet mit einem CVR, der das aufzeichnen kann úneueste 25 Stunden Audio (A-18-30), und eine Modernisierung fordernón aller CVRs in Luftfahrzeugen, die sowohl ein CVR als auch einen Flugdatenschreiber mitführen müssen, wobei ein CVR in der Lage ist, die Daten aufzuzeichnen úneueste 25 Stunden Audio (A-24-9).
• Aufbewahrungssystemeón Infantil (CRS): Führen Sie eine Studie durch, um Faktoren zu ermitteln, die die Entscheidungen von Betreuern über die Verwendung von CRS bei Reisen mit Kindern beeinflussen.ñdie darunter 2 einños (A-21-40), und die Studienergebnisse nutzen, um die Bemühungen der FAA zur verstärkten Nutzung von CRS zu steuern (A-21-41). SpaghettiéWird den großen Luftfahrtverbänden empfohleníSie müssen sich mit Ihrer Fluggesellschaft abstimmeníMitgliedsorganisationen sollen ein Programm entwickeln und umsetzen, um den Einsatz von CRS in Flugzeugen zu steigern (A-21-45).

Dieser Vorfall ist eine deutliche Erinnerung an die Bedeutung der Qualität in der Fertigung.ón, Er überwachtóKonsequente und kontinuierliche Verbesserung in der Luftfahrtindustrieón. La ImplementierungóEine dieser Empfehlungen ist von entscheidender Bedeutung, um die Flugsicherheit und das Vertrauen der Kunden zu stärken.úblico.

¿Wasé Welche weiteren Maßnahmen sind Ihrer Meinung nach entscheidend, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern?? ich mag dasíum deine Meinung zu erfahrenón in den Kommentaren.