Rapporto etiope 737 MASSIMO

Un anno dopo l'incidente: rapporto preliminare etiope 302 Boeing 737 MASSIMO

Un anno è compiutoño del accidente del vuelo etiope 302 operado en un Boeing 737 MASSIMO, se hizo público un nuevo reporte preliminar.

Tras el fatal accidente del vuelo Ethiopian 302 todo cambió nell'industria, sobretodo para Boeing. Horas después de este evento y por las notorias similitudes con el accidente del vuelo de Aria di Leone spaghettién operado en un 737 MASSIMO, este modelo de avión quedó sulla terra.

Ya es un año desde este accidente y las autoridad de aviación civil de Etiopía reveló el reporte interino o preliminar de lo que son los avances de la investigación que ha llevado acabo junto a entes reguladores del mundo, buscando revelar la cadena de eventos que llevaron a esta situación.

Reporte preliminar Ethiopian 302 Boeing 737 MASSIMO

En el extenso documento de 136 Páginas se detallan los primeros hallazgos de la investigación y al no ser un informe final aún, no se detallan recomendaciones para la industria, fabricante, aerolínea o entes reguladores.

Hallazgos

En el reporte se destacan los siguientes puntos:

  • La aeronave tenía un certificado de aeronavegabilidad válido y de acuerdo con regulaciones y procedimientos aplicables;
  • No hubo problemas técnicos conocidos antes de la salida.
  • El peso y el equilibrio de la aeronave se encontraban dentro de los límites operativos.
  • La carrera de despegue y despegue fueron normales, incluidos los valores normales de izquierda y derecha
    del áangolo di attacco (AOA). Durante la carrera de despegue, los motores se estabilizaron en aproximadamente 94% de N1. Desde este punto durante la mayor parte del vuelo, la referencia N1 se mantuvo alrededor del 94%.
  • Poco después di decollo, los valores de AOA registrados a la izquierda y a la derecha se desviaron. En el AOA izquierdo los valores fueron erróneos y alcanzaron 74.5° mientras que en el AOA derecho alcanzó un valor máximo de 15.3°. La diferencia entre los valores AOA izquierdo y derecho fue 59° y permaneció como tal hasta cerca del final de la grabación.
  • Justo después de la desviación del AOA, el stick shaker izquierdo se activó y permaneció activo hasta el final de la grabación. Las barras de pitch de vuelo (F/D) desaparecieron en ambas pantallas de vuelo primario (PFD).
  •  Aproximadamente cinco segundos después del final de las entradas de ajuste eléctrico manual de la tripulación, un tercer ajuste automático de nariz hacia abajo (MCAS) se activó. No hubo el correspondiente
    movimiento del estabilizador, que es consistente con los interruptores de corte del estabilizador al estar en la posición di “apagado”.
  • Figlioó el clacker de velocidad y permaneció activo hasta el final del grabación. Los valores de velocidad variaron entre 360 ​​kt y 375 kt.
  • Aproximadamente cinco segundos después del última entrada de ajuste eléctrico manual, un cuarto
    ajuste automático nariz abajo (MCAS) se activó. El estabilizador se movió a partire dal 2.3 un 1 gradi. La velocidad vertical disminuyó y se volvió negativo 3 segundos después de la activación del MCAS.
  • La diferencia de capacitación de B737NG a B737 MAX proporcionada por el fabricante fue inadecuado.
  • El mensaje de desacuerdo de AOA no apareció en la aeronave del accidente según el diseño descrito en el manual de operación dell'equipaggioónumero di volo.
  • La función de detección de falla de AOA de ADIRU no detectó el AOA erróneo en el Sensor AOA izquierdo porque solo considera que el valor es erróneo cuando el valor AOA es fuera del rango.
  • Lui diceño del MCAS en entradas AOA individuales lo hizo vulnerable a la activación no deseada.
  • Los modos de falla específicos que podrían conducir a una activación MCAS no deseado, como una entrada errónea de AOA no se simularon como parte de las pruebas de evaluación de riesgos funcionales. Di conseguenza, varios efectos se dan en vuelo (como alertas IAS DISAGREE y ALT DISAGREE y la activación del stick shaker) resultante de la misma falla subyacente (Per esempio, AOA erróno) no fueron simulados o documentados en el manual de la aeronave.

Raccomandazioni per la sicurezza

Finalmente, el documento recomienda que el sistema MCAS debe obtener información de ambos AOA, de forma que obtenga información redundante.

Spaghettién menciona que es necesario que se realice sesiones de simulador para que las tripulaciones que pasan de NG a MAX se familiaricen con el procedimiento normal y anormal del sistema MCAS, para lo cual el sistema de entrenamiento debe ser capaz de simular fallas de AOA.

Chiudere, la junta investigadora recomienda que el fabricante debe confirmar que la alerta de AOA DISAGREE funcione independiente de que el indicador de ángulo de ataque se encuentre instalado o no en las aeronaves de este tipo.

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