Il NTSB pubblicoó el informe final del incidente de un Boeing 737 MASSIMO 9 a partire dal Alaska Airlines al cual se le desprendió una puerta de emergencia en vuelo. foto NTSB
Il 5 di gennaio di 2024, il volo 1282 a partire dal Alaska Airlines, un Boeing 737-9, Sufrió un incidente grave poco después de despegar del Aeropuerto Internacional de Portland (PDX). Mientras ascendía a unos 14,830 torte, el tapón de la puerta de salida central izquierda (CON) Sono scesoó in pieno volo, provocando una ráChiedi di scoraggiareónumero di cabina. fortunatamente, l 'equipaggioón de vuelo y de cabina ejecutaron los procedimientos de emergencia de manera impecable, logrando que el avión regresara de forma segura a PDX para un aterrizaje exitoso.
Informe final incidente con puerta de Alaska Airlines
Aunque no hubo fatalidades, un equipaggio di cabina y siete pasajeros sufrieron heridas leves. il nonnoón soffrireó Eñil sostanziale, con un agujero significativo en el fuselaje donde el tapón de la puerta MED debería haber estado. L'investigazioneón subsiguiente ha arrojado luz sobre las causas y ha generado importantes recomendaciones para mejorar la seguridad en la aviación.
L'investigazioneón exhaustiva de este incidente reveló que la causa probable fue la separación en vuelo del tapón de la puerta MED izquierda debido a una falla por parte de Boeing en proporcionar la capacitación, La Guía y la supervisión adecuadas. Esto impidió que el personal de fabricación cumpliera de manera consistente y correcta con su proceso de remoción de piezas. Este proceso es crucial para documentar y asegurar que los pernos y el hardware de sujeción, que se retiran para facilitar la reelaboración durante el proceso de fabricación, se reinstalen correctamente.
Lo que encontró l'investigazioneón: Un fallo en el proceso y la supervisión
AdemáS, l'investigazioneón determinareó que la vigilancia ineficaz de la Administración Aviazione federaleón (FAA) en el cumplimiento y sus actividades de planificación de auditorías contribuyeron al accidente. La FAA no logró identificar y asegurar adecuadamente que Boeing abordara los problemas recurrentes y sistémicos de no conformidad asociados con su proceso de remoción de piezas.
Estos hallazgos subrayan la necesidad crítica de una mejora fundamental en los procesos de fabricación y en la supervisión regulatoria para prevenir futuros incidentes de esta magnitud.
raccomandazioni
Como resultado de esta investigación, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) ha emitido una serie de nuevas y cruciales recomendaciones de seguridad, dirigidas tanto a la Administración Aviazione federaleón (FAA) como a The Boeing Company.
Recomendaciones para Boeing Company:
Las recomendaciones a Boeing se centran en mejorar sus procesos internos de fabricación, formazioneóne gestioneón di qualità:
- Continuación de la Certificación de Mejoras de Diseño: Continuar con el proceso de certificación de la mejora de diseño para los tapones de las puertas MED y, una vez certificado, asegurar que todos los aviones de nueva fabricación èén equipados con esta mejora (A-25-26) y emitir un boletín de servicio para actualizar los aviones en servicio (A-25-27).
- Aplicación de Procesos de Gestión de Riesgos de Seguridad: Aplicar el proceso actualizado de gestión de riesgos de seguridad a las revisiones actuales y futuras de la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para asegurar una guía clara y concisa sobre cuándo se necesita un registro de remoción (A-25-28).
- Formazioneón Recurrente: Desarrollar capacitación recurrente sobre la Instrucción de Proceso Comercial «Realizar la Remoción de Partes o Ensambles» para el personal de fabricación, enfatizando la importancia de los registros de remoción para la seguridad del producto (A-25-29).
- Programa de Capacitación en el Trabajo: Desarrollar un programa estructurado de capacitación en el trabajo que identifique y defina las tareas necesarias para que el personal de fabricación sea considerado completamente calificado en su serie de trabajo, incluyendo un sistema de calificación para formadores y aprendices (A-25-30), y documentar y archivar los resultados de esta capacitación (A-25-31).
- Revisioneón del Proceso de Gestión de Riesgos de Seguridad: Revisar el proceso de gestión de riesgos de seguridad para identificar las causas fundamentales de los problemas de cumplimiento de los procesos de fabricación y evaluar la eficacia de las acciones correctivas (A-25-32).
- Integración de Sistemas de Gestión: A medida que se integran los sistemas de gestión de calidad y de gestiónumero di sicurezza, desarrollar un proceso que pueda identificar escapes resultantes de errores humanos, evaluarlos utilizando un sistema diseñindugi specíficamente para identificar factores que contribuyen a tales errores e implementar estrategias de mitigación efectivas (A-25-33).
Recomendaciones a la Administración Aviazione federaleón (FAA):
Las recomendaciones a la FAA se centran en fortalecer la supervisión y los procesos de auditoría para garantizar el cumplimiento por parte de los fabricantes:
- Modificaciones de Diseño: Una vez certificada la mejora de diseño de Boeing para asegurar el cierre completo de los tapones de las puertas MED del Boeing 737, la FAA debe emitir una directiva de aeronavegabilidad para exigir que todos los aviones equipados con estos tapones en servicio sean actualizados con esta mejora (A-25-15).
- Mejora de Sistemas de Vigilancia: Revisar los sistemas de vigilancia de cumplimiento para identificar, cancelliere, rastrear y resolver eficazmente las discrepancias recurrentes y sistémiche, incluyendo aquellas relacionadas con procesos de fabricación specífichi (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
- Desarrollo de Guías y Capacitación: Desarrollar guías y proporcionar capacitación recurrente a gerentes e inspectores para identificar y abordar eficazmente las discrepancias repetitivas y sistémiche (A-25-19, A-25-20).
- Retención de Registros Históricco: Retener los registros históricos de vigilancia de cumplimiento y auditoríA partire da máè il 5 unños y proporcionar acceso a los mismos para mejorar la planificación de la supervisión (A-25-21).
- Revisioneón de la Cultura de Seguridad de Boeing: Convocar un panel independiente para llevar a cabo una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
- Revisioneón de Programas de Entrenamiento de Tripulaciones: Notificar a los operadores sobre las circunstancias del accidente del vuelo 1282 de Alaska Airlines y alentarlos a revisar sus programas de capacitación de tripulaciones de vuelo para incluir entrenamiento práctico y específico del avión para cada tipo de sistema de oxígeno (A-25-23).
- Disño de Botellas de Oxígeno Portápiastrelle: Revisar y, se necessario, revisar los estándares de diseño aplicables a las botellas de oxígeno portátiles para asegurar que aborden adecuadamente la facilidad de uso y la rapidez de colocación en una situaciónumero di emergenza (A-25-24).
- Preservazioneón de Grabaciones de CVR: Exigir a los operadores de aviones equipados con una grabadora de voz en cabina (CVR) que incorporen guías en los procedimientos operativos estándar de la compañíun, protocolos de emergencia y listas de verificación posteriores al incidente/accidente, detallando las acciones para preservar las grabaciones del CVR tan pronto como sea práctico después de la finalización de un vuelo con un evento reportable (A-25-25).
Reiteración de recomendaciones de seguridad existentes:
Además de las nuevas recomendaciones, la NTSB también reiteró recomendaciones de seguridad previas, Compreso:
- Grabadoras de Voz en Cabina (CVR): Exigir que todos los aviones de nueva fabricación èén equipados con un CVR capaz de grabar las úultimo 25 horas de audio (A-18-30), y exigir la modernización de todos los CVR en aviones que deben llevar tanto un CVR como un registrador de datos de vuelo con un CVR capaz de grabar las úultimo 25 horas de audio (A-24-9).
- Sistemas de Retención Infantil (CRS): Realizar un estudio para determinar los factores que afectan las decisiones de los cuidadores sobre el uso de CRS cuando viajan con niñquelli sotto 2 unños (A-21-40), y utilizar los hallazgos del estudio para dirigir los esfuerzos de la FAA para aumentar el uso de CRS (A-21-41). Spaghettién se recomienda a las principales asociaciones de aerolíneas coordinar con sus aerolíneas miembros para desarrollar e implementar un programa para aumentar el uso de CRS en los aviones (A-21-45).
Este incidente es un recordatorio contundente de la importancia de la calidad en la fabricación, la supervisión rigurosa y la mejora continua en la industria de la aviación. La realizzazioneón de estas recomendaciones es vital para fortalecer la seguridad de los vuelos y la confianza del público.
¿Che cosaé otras medidas crees que son cruciales para prevenir incidentes similares en el futuro? mi piaceía conocer tu opinión nei commenti.
