Rapporto sugli incidenti finali con la porta di emergenza dell'Alaska Airlines

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Il NTSB pubblicoó il rapporto finale dell'incidente di a Boeing 737 MASSIMO 9 a partire dal Alaska Airlines che era staccatoó una porta di emergenza in volo. foto NTSB

Il 5 di gennaio di 2024, il volo 1282 a partire dal Alaska Airlines, un Boeing 737-9, Sufrió un grave incidente poco dopoésta decollando dall'aeroporto internazionale di Portland (PDX). Durante la salitaíad alcuni 14,830 torte, toccaón porta di uscita centrale sinistra (CON) Sono scesoó in pieno volo, provocando una ráChiedi di scoraggiareónumero di cabina. fortunatamente, l 'equipaggioóL'equipaggio di volo e di cabina ha eseguito le procedure di emergenza in modo impeccabile, facendo l'avión ritornerà in sicurezza al PDX per un atterraggio riuscito.

Rapporto finale sull'incidente al gate dell'Alaska Airlines

Anche se non ci sono state vittime, un equipaggio di cabina e sette passeggeri hanno riportato ferite lievi. il nonnoón soffrireó Eñil sostanziale, con un foro significativo nella fusoliera dove si trova il rubinettoóPorta MED n. dovereíessere stato. L'investigazioneóLa ricerca successiva ha fatto luce sulle cause e ha generato importanti raccomandazioni per migliorare la sicurezza aerea.ón.

L'investigazioneóÈ stato rivelato un resoconto completo di questo incidenteó che la probabile causa era la separazioneón in voloón della porta MED sinistra a causa di un guasto da parte di Boeing nell'erogazione della formazioneón, La Guíe supervisioneón adatto. Ciò ha impeditoó che il personale di produzioneón ha rispettato in modo coerente e corretto il processo di rimozioneónumero di pezzi. Questo processo è fondamentale per documentare e garantire che i bulloni e l'hardware di fissaggioón, che vengono rimossi per facilitare la rielaborazioneón durante il processo di produzioneón, vengono reinstallati correttamente.

Quello che ho trovatoó l'investigazioneón: Un fallimento nel processo e nella supervisioneón

AdemáS, l'investigazioneón determinareó che l'inefficace sorveglianza dell'Amministrazioneón Aviazione federaleón (FAA) in conformità e le sue attività di pianificazioneónumero del revisoreípoiché hanno contribuito all'incidente. La FAA ha fallitoó identificarlo e garantirlo adeguatamente Boeing affrontare i problemi ricorrenti e il sistemaéproblemi di non conformità associati al processo di rimozioneónumero di pezzi.

Questi risultati sottolineano la necessità críetica di un miglioramento fondamentale dei processi produttivión e in supervisioneóun’azione normativa volta a prevenire futuri incidenti di questa portata.

raccomandazioni

Come risultato di questa indagineón, il Comitato nazionale per la sicurezza dei trasporti (NTSB) ha emesso una serie di nuove e cruciali raccomandazioni sulla sicurezza, rivolti entrambi all'Amministrazioneón Aviazione federaleón (FAA) come The Boeing Company.

Raccomandazioni per la Boeing Company:

Le raccomandazioni a Boeing Si concentrano sul miglioramento dei processi di produzione interni.ón, formazioneóne gestioneón di qualità:

• ContinuacióCertificazione n.óN. di miglioramenti al designño: Proseguire con il processo di certificazioneón di miglioramento del designño per fermaporta MED e, una volta certificato, Assicurarsi che tutti i nuovi velivoli di produzioneón èén dotato di questo miglioramento (A-25-26) e trasmettere una newsletteríServizio N per aggiornare gli aeroplani in servizio (A-25-27).
• ApplicazioneóN di processi di gestioneón di rischi per la sicurezza: Applica il processo di gestione aggiornatoón di rischi per la sicurezza per le revisioni attuali e future dell'istruzioneóProcesso commerciale n «Esegui il Remoción di parti o assemblaggi» Per garantire un GUíper chiarire e conciso di CuáÈ necessario un record di remoción (A-25-28).
• Formazioneóricorrente n: Sviluppa formazioneóricorrendo sull'istruzioneóProcesso commerciale n «Esegui il Remoción di parti o assemblaggi» Per il personale di produzioneón, enfatizzare l'importanza dei registri dei remocióN per la sicurezza del prodotto (A-25-29).
• Programma di formazioneón al lavoro: Sviluppa un programma di formazione strutturatoón sul lavoro che identifica e definisce i compiti necessari al personale di produzioneón essere considerato pienamente qualificato nella tua serie di lavori, compreso un sistema di valutazioneón per formatori e tirocinanti (A-25-30), e documentare e archiviare i risultati di questa formazioneón (A-25-31).
• Revisioneón del Processo di Gestioneón di rischi per la sicurezza: Rivedere il processo di gestioneóvalutazione del rischio per la sicurezza per identificare le cause profonde dei problemi di conformità del processo di produzioneón e valutare l'efficacia delle azioni correttive (A-25-32).
• IntegrazioneóN. di Sistemi di Gestioneón: Poiché i sistemi di gestione sono integratióqualità e gestioneónumero di sicurezza, sviluppare un processo in grado di identificare le perdite derivanti da errori umani, valutarli utilizzando un sistema progettatoñindugi specíticamente per identificare i fattori che contribuiscono a tali errori e implementare strategie di mitigazione.ón efficace (A-25-33).

Raccomandazioni all'Amministrazioneón Aviazione federaleón (FAA):

Le raccomandazioni alla FAA si concentrano sul rafforzamento della supervisioneón e processi di controlloía per garantire la conformità da parte dei produttori:

• Modifiche al progettoño: Una volta certificato il miglioramento del designño Boeing per garantire la chiusura completa dei tappi delle porte Boeing MED 737, La FAA dovrebbe emanare una direttiva sull'aeronavigabilità per richiedere che tutti gli aerei dotati di queste prese in servizio siano aggiornati con questo miglioramento. (A-25-15).
• Miglioramento dei sistemi di sorveglianza: Esaminare i sistemi di monitoraggio della conformità per identificare, cancelliere, monitorare e risolvere in modo efficace le discrepanze ricorrenti e il sistemaémiche, compresi quelli relativi ai processi produttivión specífichi (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
• Sviluppo di Guícome e capacitàón: Sviluppa guícome e fornire formazioneón ricorrere a manager e ispettori per identificare e affrontare in modo efficace discrepanze ripetitive e sistematicheémiche (A-25-19, A-25-20).
• ConservazioneóN. di record storicióricco: Conservare i documenti storicióricco monitoraggio e revisore della conformitàíA partire da máè il 5 unñe fornirne l'accesso per migliorare la pianificazione.ón di supervisioneón (A-25-21).
• Revisioneón della cultura della sicurezza Boeing: Convocare un comitato indipendente per condurre una revisioneóPanoramica completa della cultura della sicurezza di Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
• RevisioneóN. di programmi di formazione dell'equipaggio: Informare gli operatori delle circostanze dell'incidente aereo 1282 da Alaska Airlines e incoraggiandoli a rivedere i loro programmi di formazioneóN Crew di volo per includere l'allenamento PRáCtico e Specífico del avión per ogni tipo di sistema di bueígeno (A-25-23).
• Disño bottiglie di bueíGeno Portápiastrelle: Revisione e, se necessario, Controlla l'ESTáDivisive de deño applicabile alle bottiglie di buoiíGeno Portápiastrelle per garantire che affrontino adeguatamente la facilità d'uso e la velocità di posizionamentoón in una situazioneónumero di emergenza (A-25-24).
• PreservazioneóN di registrazioni CVR: Richiedono operatori di aeromobili dotati di un registratore vocale in cabina (CVR) che incorpora GuíQuindi nelle procedure operative ESTáNdar della Compañíun, Protocolli di emergenza e liste di verificaón dopo l'incidente/incidente, in dettaglio le azioni per preservare le registrazioni del CVR non appena è PRáCtico dopoés dal finalizzatoón di un volo con un evento da segnalare (A-25-25).

Reiterazioneón delle raccomandazioni di sicurezza esistenti:

Además delle nuove raccomandazioni, l'NTSB ancoraén cavaliereó precedenti raccomandazioni di sicurezza, Compreso:

• Registratori vocali di cabina (CVR): Richiedere che tutti gli aerei di nuova fabbricazioneón èén dotato di un CVR in grado di registrare il úultimo 25 ore di audio (A-18-30), e chiedere la modernizzazioneón di tutti i CVR sugli aeromobili che devono essere dotati sia di un CVR che di un registratore dei dati di volo con un CVR in grado di registrare i úultimo 25 ore di audio (A-24-9).
• Sistemi di ritenzioneón Infantile (CRS): Condurre uno studio per determinare i fattori che influenzano le decisioni degli operatori sanitari sull'utilizzo del CRS quando viaggiano con bambini.ñquelli sotto 2 unños (A-21-40), e utilizzare i risultati dello studio per indirizzare gli sforzi della FAA per aumentare l'uso del CRS (A-21-41). Spaghettién è raccomandato alle principali associazioni di compagnie aereeíNeas coordinata con la sua compagnia aereaíMembri NEAS per sviluppare e implementare un programma per aumentare l'uso di CRS negli aeromobili (A-21-45).

Questo incidente è un forte promemoria dell'importanza della qualità nella produzioneón, La supervisione di LAón miglioramento rigoroso e continuo nel settore dell'aviazioneón. La realizzazioneón di queste raccomandazioni è fondamentale per rafforzare la sicurezza dei voli e la fiducia di Público.

¿Che cosaé Altre misure ritengono che siano fondamentali per prevenire incidenti simili in futuro? mi piaceíPer conoscere la tua opinioneón nei commenti.