Rapporto sugli incidenti finali con la porta di emergenza dell'Alaska Airlines

Il NTSB pubblicoó el informe final del incidente de un Boeing 737 MASSIMO 9 a partire dal Alaska Airlines al cual se le desprendió una puerta de emergencia en vuelo. foto NTSB

Il 5 di gennaio di 2024, il volo 1282 a partire dal Alaska Airlines, un Boeing 737-9, Sufrió un incidente grave poco después de despegar del Aeropuerto Internacional de Portland (PDX). Mientras ascendía a unos 14,830 torte, el tapón de la puerta de salida central izquierda (CON) Sono scesoó in pieno volo, provocando una ráChiedi di scoraggiareónumero di cabina. fortunatamente, l 'equipaggioón de vuelo y de cabina ejecutaron los procedimientos de emergencia de manera impecable, logrando que el avión regresara de forma segura a PDX para un aterrizaje exitoso.

Informe final incidente con puerta de Alaska Airlines

Aunque no hubo fatalidades, un equipaggio di cabina y siete pasajeros sufrieron heridas leves. il nonnoón soffrireó Eñil sostanziale, con un agujero significativo en el fuselaje donde el tapón de la puerta MED debería haber estado. L'investigazioneón subsiguiente ha arrojado luz sobre las causas y ha generado importantes recomendaciones para mejorar la seguridad en la aviación.

L'investigazioneón exhaustiva de este incidente reveló que la causa probable fue la separación en vuelo del tapón de la puerta MED izquierda debido a una falla por parte de Boeing en proporcionar la capacitación, La Guía y la supervisión adecuadas. Esto impidió que el personal de fabricación cumpliera de manera consistente y correcta con su proceso de remoción de piezas. Este proceso es crucial para documentar y asegurar que los pernos y el hardware de sujeción, que se retiran para facilitar la reelaboración durante el proceso de fabricación, se reinstalen correctamente.

Lo que encontró l'investigazioneón: Un fallo en el proceso y la supervisión

AdemáS, l'investigazioneón determinareó que la vigilancia ineficaz de la Administración Aviazione federaleón (FAA) en el cumplimiento y sus actividades de planificación de auditorías contribuyeron al accidente. La FAA no logró identificar y asegurar adecuadamente que Boeing abordara los problemas recurrentes y sistémicos de no conformidad asociados con su proceso de remoción de piezas.

Estos hallazgos subrayan la necesidad crítica de una mejora fundamental en los procesos de fabricación y en la supervisión regulatoria para prevenir futuros incidentes de esta magnitud.

raccomandazioni

Como resultado de esta investigación, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) ha emitido una serie de nuevas y cruciales recomendaciones de seguridad, dirigidas tanto a la Administración Aviazione federaleón (FAA) como a The Boeing Company.

Recomendaciones para Boeing Company:

Las recomendaciones a Boeing se centran en mejorar sus procesos internos de fabricación, formazioneóne gestioneón di qualità:

• Continuación de la Certificación de Mejoras de Diseño: Continuar con el proceso de certificación de la mejora de diseño para los tapones de las puertas MED y, una vez certificado, Assicurarsi che tutti i nuovi velivoli di produzioneón èén dotato di questo miglioramento (A-25-26) e trasmettere una newsletteríServizio N per aggiornare gli aeroplani in servizio (A-25-27).
• ApplicazioneóN di processi di gestioneón di rischi per la sicurezza: Applica il processo di gestione aggiornatoón di rischi per la sicurezza per le revisioni attuali e future dell'istruzioneóProcesso commerciale n «Esegui il Remoción di parti o assemblaggi» Per garantire un GUíper chiarire e conciso di CuáÈ necessario un record di remoción (A-25-28).
• Formazioneóricorrente n: Sviluppa formazioneóricorrendo sull'istruzioneóProcesso commerciale n «Esegui il Remoción di parti o assemblaggi» Per il personale di produzioneón, enfatizzare l'importanza dei registri dei remocióN per la sicurezza del prodotto (A-25-29).
• Programma di formazioneón al lavoro: Sviluppa un programma di formazione strutturatoón en el trabajo que identifique y defina las tareas necesarias para que el personal de fabricación sea considerado completamente calificado en su serie de trabajo, incluyendo un sistema de calificación para formadores y aprendices (A-25-30), y documentar y archivar los resultados de esta capacitación (A-25-31).
• Revisioneón del Proceso de Gestión di rischi per la sicurezza: Revisar el proceso de gestión de riesgos de seguridad para identificar las causas fundamentales de los problemas de cumplimiento de los procesos de fabricación y evaluar la eficacia de las acciones correctivas (A-25-32).
• Integración de Sistemas de Gestión: A medida que se integran los sistemas de gestión de calidad y de gestiónumero di sicurezza, desarrollar un proceso que pueda identificar escapes resultantes de errores humanos, evaluarlos utilizando un sistema diseñindugi specíficamente para identificar factores que contribuyen a tales errores e implementar estrategias de mitigación efectivas (A-25-33).

Recomendaciones a la Administración Aviazione federaleón (FAA):

Las recomendaciones a la FAA se centran en fortalecer la supervisión y los procesos de auditoría para garantizar el cumplimiento por parte de los fabricantes:

• Modificaciones de Diseño: Una vez certificada la mejora de diseño de Boeing para asegurar el cierre completo de los tapones de las puertas MED del Boeing 737, la FAA debe emitir una directiva de aeronavegabilidad para exigir que todos los aviones equipados con estos tapones en servicio sean actualizados con esta mejora (A-25-15).
• Mejora de Sistemas de Vigilancia: Revisar los sistemas de vigilancia de cumplimiento para identificar, cancelliere, rastrear y resolver eficazmente las discrepancias recurrentes y sistémiche, incluyendo aquellas relacionadas con procesos de fabricación specífichi (A-25-16, A-25-17, A-25-18).
• Desarrollo de Guías y Capacitación: Desarrollar guías y proporcionar capacitación recurrente a gerentes e inspectores para identificar y abordar eficazmente las discrepancias repetitivas y sistémiche (A-25-19, A-25-20).
• Retención de Registros Históricco: Retener los registros históricos de vigilancia de cumplimiento y auditoríA partire da máè il 5 unños y proporcionar acceso a los mismos para mejorar la planificación de la supervisión (A-25-21).
• Revisioneón de la Cultura de Seguridad de Boeing: Convocar un panel independiente para llevar a cabo una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing Commercial Airplanes (A-25-22).
• Revisioneón de Programas de Entrenamiento de Tripulaciones: Notificar a los operadores sobre las circunstancias del accidente del vuelo 1282 da Alaska Airlines e incoraggiandoli a rivedere i loro programmi di formazioneóN Crew di volo per includere l'allenamento PRáCtico e Specífico del avión per ogni tipo di sistema di bueígeno (A-25-23).
• Disño bottiglie di bueíGeno Portápiastrelle: Revisione e, se necessario, Controlla l'ESTáDivisive de deño applicabile alle bottiglie di buoiíGeno Portápiastrelle per garantire che affrontino adeguatamente la facilità d'uso e la velocità di posizionamentoón in una situazioneónumero di emergenza (A-25-24).
• PreservazioneóN di registrazioni CVR: Richiedono operatori di aeromobili dotati di un registratore vocale in cabina (CVR) che incorpora GuíQuindi nelle procedure operative ESTáNdar della Compañíun, Protocolli di emergenza e liste di verificaón dopo l'incidente/incidente, in dettaglio le azioni per preservare le registrazioni del CVR non appena è PRáCtico dopoés dal finalizzatoón de un vuelo con un evento reportable (A-25-25).

Reiteración de recomendaciones de seguridad existentes:

Además de las nuevas recomendaciones, la NTSB también reiteró recomendaciones de seguridad previas, Compreso:

• Grabadoras de Voz en Cabina (CVR): Exigir que todos los aviones de nueva fabricación èén equipados con un CVR capaz de grabar las úultimo 25 horas de audio (A-18-30), y exigir la modernización de todos los CVR en aviones que deben llevar tanto un CVR como un registrador de datos de vuelo con un CVR capaz de grabar las úultimo 25 horas de audio (A-24-9).
• Sistemas de Retención Infantil (CRS): Realizar un estudio para determinar los factores que afectan las decisiones de los cuidadores sobre el uso de CRS cuando viajan con niñquelli sotto 2 unños (A-21-40), y utilizar los hallazgos del estudio para dirigir los esfuerzos de la FAA para aumentar el uso de CRS (A-21-41). Spaghettién è raccomandato alle principali associazioni di compagnie aereeíNeas coordinata con la sua compagnia aereaíMembri NEAS per sviluppare e implementare un programma per aumentare l'uso di CRS negli aeromobili (A-21-45).

Questo incidente è un forte promemoria dell'importanza della qualità nella produzioneón, La supervisione di LAón miglioramento rigoroso e continuo nel settore dell'aviazioneón. La realizzazioneón di queste raccomandazioni è fondamentale per rafforzare la sicurezza dei voli e la fiducia di Público.

¿Che cosaé Altre misure ritengono che siano fondamentali per prevenire incidenti simili in futuro? mi piaceíPer conoscere la tua opinioneón nei commenti.